平成28年度実施 草加八潮消防組合消防職員採用試験申込書（記入例） 受験番号 ・ たて ３．５㎝ ・ よこ ３．０㎝ ・ ３か月以内撮影 ・ 上半身正面向き脱帽 ・ 写真裏面に氏名及び 職種を記入 消防士（大学卒） 試験区分 ※受験番号は記入しないでください。 ふりがな くさはち たろう 性別 氏 名 草八 太郎 男 現 住 生 年 月 日 平成 ３年 １０月 １日生 （採用時年齢 満 ２５ 歳） 電 話 ０４８－９□□－○○○○ 〒340-0012 ふりがな さいたまけんそうかし しんめい 所 そうか やしお 携帯電話 ０９０－８□□□－□□□□ ごうしつ 埼玉県草加市神明○－○－○ 草加八潮マンション△△△号室 電 話 ０４４－２□□－○○○○ 〒210-0822 ふりがな 連 絡 先 ※現住所以外に連 絡先がある場合 写 真 かながわけん かわさきし かわさきく たまち くさ はち いちろうかた 神奈川県川崎市川崎区田町□－□－□ 草八 一郎方 学歴（高等学校から順に最終学歴までを記入してください。） 学 校 名 学部・学科名 在 学 期 間 ○○県立□□高等学校 普通科 △△大学 ○○学部□□学科 △△大学○○大学院 □□研究科 区 分 平成 １９ 年 ４ 月から 卒業 ・ 修了 平成 ２２ 年 ３ 月まで 中退 ・ 卒業見込み 平成 ２２ 年 ４ 月から 卒業 ・ 修了 平成 ２６ 年 ３ 月まで 中退 ・ 卒業見込み 平成 ２６ 年 ４ 月から 卒業 ・ 修了 平成 ２８ 年 ３ 月まで 中退 ・ 卒業見込み 平成 年 月から 月まで 卒業 ・ 修了 平成 年 平成 年 月から 卒業 ・ 修了 平成 年 月まで 中退 ・ 卒業見込み 中退 ・ 卒業見込み 職歴（最初の職歴から順に記入してください。） 勤務先（部・課まで） 勤務先従業員数 ○○株式会社総務部人事経理課 約 ２００ 在 職 期 間 職 務 内 容 雇用形態 平成 ２８ 年 ４ 月から 職員の人事管理、給与事務、 人 平成 年 現在 月まで 会計処理、福利厚生事務 約 人 約 人 約 人 約 人 正社員 その他 平成 年 月から 正社員 平成 年 月まで その他 平成 年 月から 正社員 平成 年 月まで その他 平成 年 月から 正社員 平成 年 月まで その他 平成 年 月から 正社員 平成 年 月まで その他 ※雇用形態について、正社員・自営業者等の常勤職に該当する場合は、「正社員」に○をし、契約社員・アルバイト・パート等の非 常勤職に該当する場合は、「その他」に○をしてください。 ※従業員数が不明の場合は、「不明」と記入してください。 資格・免許等（自動車運転免許を含む。） 名 称 取得（取得見込）年月 普通自動車第一種運転免許 平成 ２２ 年 ８ 月 第三級陸上特殊無線技士 平成 ２６ 年 ５ 月 危険物取扱者乙種４類 平成 ２８ 年 ５ 月 平成 年 月 平成 年 月 取 得 取得見込み 取 得 取得見込み 取 得 取得見込み 取 得 取得見込み 取 得 取得見込み ※資格・免許等について、取得済みの場合は、「取得」に○をし、取得見込みの場合は、「取得見込み」に○をしてください。 注意：学歴、職歴、免許等欄がこの用紙で記入しきれない場合は、Ａ４白紙で別紙を作成し、この用紙の次に添付してください。 氏 名 草八 太郎 試験区分 消防士（大学卒） ●草加八潮消防組合への志望動機や取り組んでみたいことについて記述してください。 ●これまでの経験の中でアピールしたい「行動」（職歴のある方は職務実績の中での「行動」を含む）等を記述して ください。（複数記述可・その行動等の成功、失敗は問いません。） ●気分転換の方法や休日・休暇の過ごし方などについて記述してください。 ●下記の枠内で自由に自己ＰＲをしてください。ただし、立体化させた工作物等の貼付は不可です。 自署した日付を記入してください。 地方公務員法第16条の欠格条項 に該当しないことを確認した後、必 ず氏名を記入してください。 （自署してください。） 私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。 また、上記の記載事項に相違ありません。 平成２８年 月 日 氏 名 〈 記入上等の注意 〉 １ 試験区分欄には受験を希望する区分を記入してください。 ２ 記入事項に不正があると職員として採用される資格を失うことがあります。 ３ この申込書をホームページから印刷するときは、Ａ４用紙（白紙）に片面印刷してください。 ※必ず自署のこと。
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