（第４号様式） 実務経験証明書 作成年月日 平成 社会福祉法人 山形県社会福祉協議会長 年 月 日 様 法人の名称 施設又は事業所の名称 代表者氏名 所 在 公印 地 電話番号 ― ― 記入担当者 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 氏 名 （生年月日 年 月 日） 〒 申込者の現住所 施設又は事業所名 施設又は事業所の 種別 施設又は事業所の 所在地 雇用期間 （例：訪問介護、通所介護、認知症対応型共同生活介護 〒 Ｓ・Ｈ 年 月 日～Ｓ・Ｈ いずれかに○を うち介護等の業務 に従事した実日数 業務内容 (いずれかに○を) 等） ① １８０日以上 年 月 日（ 年 ヵ月） ※ 休日、休暇、病気、出張、研修等で従事しなかった日は除く。 ② その他（ 日） ① 介護職員等（介護職員処遇改善加算の算定要件とされる職種の業務） ② その他（ ）
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