入学検定料返還願

平成
年
月
日
入学検定料返還願
北里大学長　殿
志願者氏名
印
下記により、入学検定料を返還いただきたくお願いいたします。
記
１．入試区分
２．返還金額（返還願額）
ａ．一般入学試験
ｂ．大学入試センター試験利用入学試験
ｃ．その他（　）
返還金額：　円
３．志望学部
４．返還理由
ａ．入学検定料を納入したが出願書類を提出しなかった。
ｂ．出願書類を提出したが出願が受理されなかった（出願資格なし）。
ｃ．定められた期間外に書類を提出し出願が受理されなかった（出願期間外に出願）。
ｄ．入学検定料を誤って二重もしくは過剰に納入した。
５．振込先
フ
リ
ガ
ナ
銀行
振込先金融機関
支店
金融機関コード：
預
金
種
別
口
座
番
号
フ
リ
ガ
ナ
口
座
名
義
支店コード：
１．普通　２．当座　３．その他（　）
右づめでご記入ください
続柄
＊金融機関（銀行〈ゆうちょ銀行含む〉・信用金庫・農協等）をご指定ください。
ゆうちょ銀行の場合は振り込み用の【店名、預金種目、口座番号】を記入してください。
＊口座名義は本人または保証人（父母）に限ります。
６．連絡先
〒　－　℡　（　）
住　所
７．添付書類
ａ．「入学志願票」（右肩に「検定料返還」と朱書き）
ｂ．入学検定料の領収書（Ａ4 サイズの紙に貼付。クレジットカードの場合は書類不要）
ｃ．返還振込先の口座が確認出来るもの（「通帳表紙」、「キャッシュカード」等）のコピー（Ａ４サイズ）
※事務室処理欄
【返還金額】
確　認
納入額（返還額）：　円
□当該「入学志願票」を受付処理していない（志願IDが受付済みでない）
□入金データの志願IDと一致
□納入の振替等をしていない
学部長
当　該　学　部
事務長
経理部受付印
入学センター
担　当
当該学部事務室受付印
【検定料返還日】
平成　年　月　日
事務長
担　当
入学センター受付印
受付番号
No.

Download Report