環境配慮条件に関する適合証明書 年 月 日 住所 会社名 代表者氏名 ㊞ 「市川市クリーンセンターに電気供給する業務」に係る「二酸化炭素排出係数及び環 境への負荷の低減等に係る環境配慮に関する条件」（別紙）に基づき算定した当社の点 数等を提出します。 なお、この証明書及び添付書類の全ての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 １. 環境配慮項目に関する取組状況 環境配慮項目 自社の数値等 点数 ①平成25年度の1kWhあたりの調整後二 酸化炭素排出係数(kg-CO2/kWh) kg-CO2/kWh ②平成 25 年度の未利用エネルギー 活用状況（％） ③平成 25 年度の再生可能エネルギー導 入状況（％） ④グリーン電力証書の市川市への譲渡 予定量（％） （予定使用電力量の割合） ⑤需要家への省エネルギー・節電に関す る情報提供の取組 合計（①+②+③+④+⑤） (注 1)自社の数値等の根拠を示す書類を添付してください。 (注 2)グリーン電力証書の譲渡予定者は、グリーン電力証書の写し等、電力の供給開始の 1 カ月前までに譲渡が可能であることを証する書類を添付してください。 担当部署 担当者名 電話番号 メール
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