委 任 状 私は、下記の者を代理人と定め、資金決済に関する法律第３１条第２項の 規定に基づく、前払式支払手段発行者 宇治田株式会社の発行保証金の債権の 「申出書」の提出にかかる一切の権限を委任します。 丁目・番地・号は省略しないよう記入してください。 債権額 10 万円以上の方及び法人の場合は、印鑑証明書のとおり記 記 入してください。 代理人住所 京都市左京区丸太町川端東入ル東丸太町 34 番地 12 号 代理人氏名 金融 債権者との関係 一郎 ○○ 申出年月日（郵送の場合は、投函日）を記入して 平成 ください。なお、平成 28 年 9 月 30 日（金）消印ま 年 月 日 で有効ですので、早めに投函してください。 大阪府大阪市中央区大手前四丁目１番７６号 債権者氏名 財務 近畿 財 務 局 長 債権者住所 殿 太郎 印
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