H28 ICT 高齢者いきいき健康アップ事業 申 つくば市長 込 書 ・ 同 意 書 あて 裏面の「申込・参加にあたっての同意事項」に同意し， 「ICT 高齢 者いきいき健康アップ事業」に申込，参加します。 平成 申込者氏名 生 年 月 日 住 所 年 月 日 印（ 男 ・ 女 ） 昭和 年 月 日 歳 つくば市 電 話 番 号 － － ○事前に活動量計の設定のため，身長と体重の記載をお願いします。 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ H28 ICT 高齢者いきいき健康アップ事業について 「ICT 高齢者いきいき健康アップ事業」は，高齢者が住み慣れた地域でいつま でも健康で，できる限り自立した生活を送ることができるよう，活動量計（高 機能万歩計）を身につけて歩くことで，運動習慣をつけていただく事業です。 申込・参加にあたっての同意事項 １．主治医に運動を止められている方，重篤な心臓病（狭心症・心筋梗塞）， 脳卒中（脳出血・脳梗塞など）になって 6 カ月たっていない方は参加できま せん。 ２．体調については，自己で管理をお願いします。 ３．体調がすぐれない時は運動を中止してください。 ４．万が一の不慮の事故に際しましては，当方に重大な過失が認められた場合 を除き，その責任は負いかねます。 ５．事業開催期間中に重篤な疾患等が発生したときにおいては，この事業の参 加をお断りすることがございますので御了承ください。 ６．今回の事業のデータ等個人に関する情報を，今後の事業に活用させていた だき，集計結果等を広報することがあります。 ７. 事業の評価をするために，参加者の方の事業開始の前年度から事業終了 までの期間の医療費関連のデータ（国保加入者及び後期高齢者医療加入者） を利用させていただきます。
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