放射線親子セミナー2016 参加申込書 参加ご希望の方は、必要事項［参加者氏名・ふりがな、郵便番号、住所、年齢、同伴保護者の人数、放射線ミニツ アー参加の有無（保護者のみ）、何を見て応募されたか］をご記入のうえ、郵送・Eメール・FAXのいずれかの方法に てお申し込みください。1回の応募で何名様でもご応募頂けます。複数での応募の場合は、参加希望者すべての氏 名・ふりがな、年齢をお書きください。 郵送 〒599-8570 大阪府堺市中区学園町1番2号 公立大学法人 大阪府立大学地域連携研究機構内 「第33回 みんなのくらしと放射線展」運営事務局宛 Eメール FAX 072-254-9803 [email protected] ※応募者多数の場合は抽選とし、当選者のみに「当選通知書」を発送させていただきます。(7月下旬発送予定) ※当選された方は、当選通知書をお持ちのうえ,当日会場へお越しください。 締切 参加対象 2016年7月19日（火） ※郵送での応募は当日消印有効 ※申込期間延長しました 小・中学生（30名）＋保護者 年齢 ふりがな 参加者 氏名 歳 （□にチェックを入れてください） 何を見てご応募されましたか？ □チラシ □朝日小学生新聞 □ おでかけ情報誌 Asobon! □その他（ ） 〒 -ご住所 Eメール 参加希望日 6日(土) TEL 7日(日) 放射線 ミニツアー の 参加の有無 いずれでも可 ※参加希望日 6日(土)、7日(日)、いずれでも可に○をしてください 有 ・ 無 保護者の 人数 人 複数応募の場合、すべての参加希望者の氏名・ふりがな、年齢をご記入ください。 ふりがな 1 ふりがな 年 齢 年 齢 2 歳 ふりがな 3 歳 ふりがな 年 齢 年 齢 4 歳 ふりがな 5 歳 ふりがな 年 齢 年 齢 6 歳 歳 ※お申込みいただいた個人情報は厳重に管理のうえ、当イベント運営以外で使用することはありません。 【お問い合わせ】 「第33回 みんなのくらしと放射線展」運営事務局 （大阪府立大学地域連携研究機構内） 【メールアドレス】 [email protected] ※電話によるお問い合わせは受け付けておりませんので、予めご了承ください。
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