様式 2－1
平成 28 年度 上尾中央医療専門学校
推
薦
書
※入試事務局記入欄
受験番号
受 付 日
上尾中央医療専門学校長
殿
平成
年
月
日
【推薦者】
所
在
地
学 校 名 又 は
施
設
名
職名及び氏名
電
話
番
印
号
※ 個人名での推薦は不可。 職名に「○○長」と付く方の推薦が必要です。
下記の者は、入学するに相応しい者と認めここに推薦致します。
フリガナ
氏
名
性
別
男・女
生年月日
□昭和
□平成
推薦理由及び特記事項
記入者氏名
記入に当たり、電子媒体で作成し印刷したものにご捺印の上、提出していただいてもかまいません。
その場合は、本校ホームページ（http://acmc.ac.jp/nyugaku/bosyu.php）からダウンロードすることができます。
年
（満
月
日生
歳）

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