一時保育個人票
スマイルピ ース保育学園
記入日
ふりがな
：
平成
生年月日
年
月
年
日
月
才
年齢
お子様のお名前
呼び方（
性別
日
男
女
ふりがな
保護者様のお名前
T
ご住所
電話番号
（緊急連絡先）
※必ずつながる連絡先の記入をお願いします。
（お子様について）
アレルギ ー の有無
なし
希望日
保育について
あり
希望時間
月
日（
月
日（
～
月
日（
’‘ぜ
往復
行きのみ 帰りのみ
※伝えておきたいこと、気になることなど詳しく記して下さい。
伝達事項
ご記入頂いた個人情報は、円滑な保育のために保育士が圏内で管理し、緊急時に園と
、
ご 家庭への連絡以外に使用することはありませんので、ご理解とご協力のほどよろしく
お願い致します。