様式第１ 記入例 ・・・赤文字部分のみご記入ください。 東大阪市花園ラグビー場使用許可申請書 （あて先）東大阪市副市長 申請番号 住 所 （所在地） 法 人 又 は 団 体 名 ふ り が な 氏 名 （代表者名） 生 年 月 日 使用日について ＊＊＊ラグビーチーム 申請 平成 **年 **月 ** 日 許可 平成 ） 氏名 東大阪 次郎 申請者 電話 090-****-**** 使用施設 基 別 本 料 金 金 準備・整理料金 ～ 小 ～ 計 額（円） ① ② ③ 駐車場の 使用 附属施設の 使用 有 ・ 無 土・日・祝日加算 （上記×1.2） ラグビー以外加算 （上記×1.2） 市外者加算 （上記×1.5） スポーツ以外加算 （上記×2.0） 入場料加算 （上記×3.0） 有 ・ 無 減 附属設備の 使用 有 ・ 無 差 物品等 の販売 有 ・ 無 附 属 設 備 料 金 ⑪ 収 ⑩＋⑪＝⑫ ３ ４ ５ （ ／ ） ／ （ （ ） ／ ） ～ ～ 各種使用については事前にお問い合わせください 該当することをご確認の 上、□に✔印を記入して 確認事項 ください。 ☑暴力団の利益になるよ うな利用ではありません。 ご記入ください。 免 ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 額 引 納 額 ⑨ （③～⑧）－⑨＝⑩ ※③～⑧の加算後、１００円未満の端数が生じ た時は、これを切り捨てます。 受 必ずご確認の上、 当日連絡が取れ 入ください。 種 月 日 時 間 （曜日） ／ １ ～ （ ） ／ 日 る連絡先をご記 № （ 月 19**年 **月 **日 使用日 ２ 年 （注） 太枠の中だけ記入してください。 はなぞの たろう 花園 太郎 次のとおり使用したいので申請します。 人員 ＊＊ラグビー 男50人 使 用 内 容 大会 女 人 計 人 は事前にお問い 合わせください 東大阪市＊＊-＊-＊-＊ № 受 付 印 付 番 号 № 取扱者
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