別記第 1 号様式 「北海道 HACCP 導入支援事業」事業認定申請書 平成２８年◯月◯◯日 網走市長 様 住 所 網走市◯◯◯◯◯◯番地◯◯ 申請者 団体名称 ◯◯水産株式会社 代表者名 代表取締役社長 ◯◯ ◯◯ 印 北海道 HACCP 導入支援事業補助金交付要綱第 10 条の規定により、関係書類を添えて、下記のとお り北海道 HACCP 導入支援事業の事業認定を申請いたします。 記 補助金の交付を申請される予定額を記載下さい。 補助対象経費の１/２で、上限は１５０万円です。 １．補助金交付申請予定額 金 １，０００，０００円 着手年月日は、現時点での着手予定年月日を記載下さい。 既に着手している場合は、平成 28 年度の補助対象となる ２．事業の着手及び完了の予定期日 のは、最も早くて平成 28 年４月１日となります。 とすることができます。 着手 平成２８年 ８月 １日 完了 平成２９年 ３月３１日 完了年月日は、現時点での完了予定年月日を記載下さい。 最も遅くて平成 29 年 3 月 3１日となります。 【添付書類】 １．別記第 1 号様式（付表） ２．北海道が実施する「HACCP に基づく衛生管理導入評価事業」の評価証及び評価結果が記載された評価調書（写し） ※申請日前 2 ヶ月以内に交付されたもの。 ※評価申請を行っているが、評価証の交付が事業認定申請の締切日までに間に合わない場合は、評価申請の際に 提出した評価申請書及び評価調書の写しを提出するとともに、評価証が交付され次第、提出すること。 ※事業認定申請の締切日までに、評価申請ができない合理的理由がある場合は、自己評価を記載した評価調書を 提出すること。 ３．市税納税確認承諾書及び暴力団等非該当誓約書 別記第 1 号様式（付表） １．申請者の概要 企業・団体名等 所 在 地 代 表 者 ◯◯水産株式会社 職名 代表取締役社長 所属・役職 連絡先 電話 ◯◯ ◯◯ パート アルバイト ◯◯人 正職員 ◯◯人 ◯◯◯，◯◯◯千円 平成 28 年 平成 27 年 ◯◯◯，◯◯◯千円 ５点程度記載下さい。 主な製品名 1 販売先 主要販売先 氏名 氏名 補助金の応募担当者について記載下さい。 E-mail 担当者 直近 2 年の売上金額 昭和◯◯年 網走市◯◯◯◯◯◯番地◯◯ 氏名等 従業員数（ピーク時） 設立年 また、全体の売上金額に占める割合を 2 社名等 % 売上金額、上位 3 者を記載下さい。 % 記載下さい。 3 販売先 の内訳 % 市内 % 1 仕入先 主要仕入先 % 道外 % 道内 % 海外 また、全体の仕入金額に占める割合を % 記載下さい。 3 仕入先 の内訳 % 市内 氏名等 所属・役職 連絡先 電話 % 管内 % 道外 % 道内 % 海外 氏名 E-mail HACCP チーム 理解度（※） １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ 申請日前 2 年以内の HACCP 等の食品安全に係る講習等の受講歴を記載下さい。 リーダー 講習等 受講歴 取得済みの HACCP 認証等 % % 仕入金額、上位 3 者を記載下さい。 2 社名等 管内 ・平成 28 年 2 月 16 日 HACCP 基礎講習会受講（北海道網走保健所主催） 本補助により北海道 HACCP 認証取得を目指す食品（群）以外について、 北海道 HACCP その他の制度等の HACCP 認証等を取得している場合は 記載下さい。 取得済みの HACCP 認証等がある場合は、認証等名、施設名、製品名を記載下さい。 なお、北海道 HACCP 認証その他の制度等の HACCP 認証等を取得済みの 食品（群）について、北海道 HACCP 認証取得を目指す事業は、本補助の 対象事業とはなりません。 （対象外例） 北海道 HACCP 認証（段階７）取得済みの食品（群）について、北海道 HACCP 認証（段階８）の取得を目指す事業 ※「主要販売先」欄の「管内」については、オホーツク総合振興局管内のことを指します。 ※「理解度」欄は、HACCP の理解度について該当するものを◯で囲んで下さい。 1.理解している 2.概要を理解している 3.一部理解しているが不明な点も多い 4.全く理解していない。 % ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（１/４） 認証対象 食品（群） 施設 （※1） 名 称 所在地 目的とする認証段階 現在の段階 冷凍帆立貝柱 北海道の実施する「HACCP に基づく衛生管理導入 評価事業」の評価証に記載されている評価段階を丸 で囲んで下さい。 なお、評価証の交付が応募期限まで間に合わない 場合は、評価調書による自己評価の評価段階を丸で 囲んで下さい。 ◯◯水産株式会社加工場 網走市◯◯◯◯◯◯番地◯◯ 段階７ ・ Ａ ・ 段階８ Ｂ ・ Ｃ （ ※該当するものに◯ 評価証 ・ 自己評価 ）※該当するものに◯ 認証取得の目的、背景、想定される効果 ※認証取得を目指す目的と背景（契機）、認証取得により想定される効果を具体的に記載下さい。 認証取得を目指す①背景（きっかけ）、②目的、③認証取得をどのように経営に活かす のかの展望、を記載下さい。 認証取得へ向けた体制 ※認証取得に向けての社内体制について具体的に記載下さい。 （HACCP チームの編成、職員の教育、訓練体制、増員、組織の見直しなど） HACCP チーム名簿、職員の教育計画等、適宜、別紙を添付して下さい。 ※1：「施設」欄には、認証取得対象となる食品（群）の製造ラインが所在する施設について記載下さい。 ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（２/４） 他からの指導者又は協力者等（外部コンサルタント等） 外部コンサルタント：◯◯◯◯株式会社 協力者：◯◯大学◯◯学部 ◯◯ ◯◯教授 課題及びその解決へ向けた方向性 ※認証取得に向けての問題点及びその解決に向けてどのような取組みを進めていくかについて詳細に記載下さい。 認証取得に向けての問題点を記載するとともに、その解決に向けてどのような取組みを 進めていくのか記載して下さい。 なお、補助金を活用した取組みについては詳細に記載して下さい。 ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（３/４） 施設図面（別添可） ※認証の対象となる食品（群）の製造ラインが所在する「施設」の平面図を記載下さい。 なお、平面図には北海道 HACCP 認証取得の為、補助金により実施予定の「施設・設備」の改修・修繕、 「設備」の新設 について図示するとともに、 「設備」を新設・改修・修繕する場合は当該設備の概要が分かるカタログ等を添付して 下さい。 施設の平面図に製造ラインなどを図示して下さい。（別紙可） ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（４/４） 認証取得へ向けたスケジュール ※補助金による「施設・設備」の改修・修繕、「設備」の新設については必ず記載下さい。 実施時期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 実 施 内 容 補助事業実施期間中（最長で平成 28 年 4 月 1 日から平成 29 年 3 月 31 日まで）に、北海道 HACCP 認証取得の為に実施する主な内容を記載 下さい。 なお、補助金により実施する「施設・設備」の改修・修繕、「設備」の 新設については必ず記載下さい。 スケジュールの最下段には必ず「北海道 HACCP の認証取得」予定年月を 記載下さい。 年 月 「認証証取得予定年月のみ」は、平成 28 年度中でなく平成 29 年度中 （平成 30 年 3 月末まで）でも可とします。 年 月 上記、「施設・設備」の改修・修繕、「設備」の新設の必要性と期待される効果 上記の「施設・設備」の改修・修繕、 「設備」の新設が北海道 HACCP 認証取得の為に 必要な理由と、改修・修繕等により期待される効果を記載下さい。 ３－１．補助事業に要する経費の内訳（全体） ※「金額（円）」欄には、３－２及び３－３を合計した金額を記載して下さい。 補助対象経費 区 分 金額（円） ※税抜き 必要な理由 （各区分について必要な理由を記載して下さい） 報償費 表 3-1、3-2、3-3 については、補助事業に要する経費の内、 補助対象経費についてのみ記載して下さい。 旅費 なお、補助対象経費については、応募の手引を参照下さい。 消耗品費 本表（3-1）には、 「平成 29 年度」も補助申請を予定している場合は、 表 3-2（平成 28 年度分） 、表 3-3（平成 29 年度分）を合計した金額を 修繕料 記載下さい。 手数料 使用料 工事請負費 備品購入費 負担金 その他の経費 合 計 3,200,920 ３－２．補助事業に要する経費の内訳（平成２８年度） ※北海道 HACCP 認証取得までに必要な経費のうち、平成２８年度分の経費を記載して下さい。 補助対象経費 区 分 金額（円） 積 ※税抜き 算 内 訳 （単価・数量等） 報償費 消費税及び地方消費税相当額は、補助対象外経費です。 旅費 消耗品費 修繕料 手数料 使用料 工事請負費 備品購入費 負担金 その他の経費 合 計 補助金交付 申請予定額 2,000,520 ※補助対象経費の 1/2 以内で、かつ、150 万円以内となります。 1,000,000 （千円未満は切捨て） ３－３． 【 参 考 】 補助事業に要する経費の内訳（平成２９年度） ※北海道 HACCP 認証取得までに必要な経費のうち、平成２９年度分の経費を記載して下さい。 補助対象経費 区 分 金額（円） ※税抜き 積 算 内 訳 （単価・数量等） 報償費 「平成 29 年度」に補助申請を予定していない場合は、 本表（3-3）の提出は不要です。 旅費 消耗品費 修繕料 手数料 本表（3-3）を提出し、平成 28 年度の補助事業の認定を受け、 補助金の交付決定を受けたとしても、平成 29 年度の補助を保証 するものではありませんので充分ご留意下さい。 なお、本表(3-3)を提出された場合は、平成 29 年 3 月を目途に 改めて審査を行い、その上で、平成 29 年度に補助金を交付するか 否か決定を行います。 （平成 29 年度市予算の成立も前提となります） 使用料 工事請負費 本記載例では、平成 29 年度の補助対象経費の合計は記載の通りで、 備品購入費 その 1/2（千円未満切捨て）は 600,000 円となります。 平成 28 年度の補助金交付額が 1,000,000 円と確定した場合は、 平成 29 年度の補助金額は、交付決定したとしても、その上限は 500,000 円となります。 負担金 ※１事業に対する補助上限は１５０万円です。 その他の経費 合 計 1,200,400
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