平成28年度公立大学法人滋賀県立大学職員採用試験(大卒程度)(Ａ)受験申込書（記入上の注意をよく読んで記入してください。）記入年月日平成２８年８月１２日試験区分大卒程度(Ａ) 私は、公立大学法人滋賀県立大学職員採用試験(大 ※受験番号卒程度)(Ａ)を受験したいので申し込みます。なお、私は次のいずれにも該当しておりません。国籍 ※受付印また、この申込書の記載事項に相違ありません。 ■ 日本 (1) 成年被後見人または被保佐人 □ 外国 (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者（必ず本人が自署してください。）フリガナケンダイハナコ生年月日昭和氏平成国名性６年名県大花子別７月１０日男・女満２２歳(平成29年4月1日現在) 現住所〒５２２－００×× 彦根市○○町三丁目○番地（電話０７４９－××－×××× ）（携帯０８０－××××－×××× ）第１次試験合格通知書等の送付先（現住所と同じ場合は記入不要）〒－（電話）学歴学校名学部・学科名学歴 ○○大学在学期間２５年４月～４年 ○○学部○学科２９年３月新 ↓ 旧年月～年月年月～年月特例修学区分 □卒業(修了) ■卒業(修了)見込 □ 年在学中 □ 年中退年 □卒業(修了) □ 年中退年 □卒業(修了) □ 年中退資格・免許資格免許の名称取得年月日自動車運転免許（普通）平成２５年８月２０日簿記２級平成２６年９月ＴＯＥＩＣスコア６５９平成２７年１２月１４日年月６日日