<共済様式>加入-21 平成 年 月 日 変 更 届 公益社団法人 全国子ども会連合会御中 （都道府県子連・指定都市子連へ提出） 団 体 名 さいたま市子ども会育成連絡協議会 （市区町村子連名） 代 表 者 名 小 峰 武 久 ㊞ 単 位 子 ど も 会 名 区 単位子ども会番号 代 表 者 名 連 絡 先 全国子ども会安全共済会規程に基づき、次のとおり変更届を提出いたします。 １．所属変更（転入）届 新会員Ｎｏ 氏 名 性別 種 別 学年 年齢 旧会員Ｎｏ 所属変更 加入者名 男・女 幼･小･中･高･育・指 男・女 幼･小･中･高･育・指 男・女 幼･小･中･高･育・指 男・女 幼･小･中･高･育・指 備 考 転入月 市区町村子連名 旧所属団体 単 位 子 ど も 会 名 単位子ども会番号 備考 ２．改姓届 会員Ｎｏ 旧 氏 名 新 氏 名 備 考 改姓する 加入者名 ３．代表者変更届 旧代表者 ふりがな 市区町村子連 代表者氏名 単位子ども会 住 所 〒 （いずれかに○） 電話番号 新代表者 ふりがな 市区町村子連 代表者氏名 単位子ども会 住 所 〒 （いずれかに○） 電話番号 ㊞ ㊞ 変更理由 ＜個人情報の取り扱いについて＞ 本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。 また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。ただし、保健医療等の特別な非 公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。 〈共済様式〉加入-21 平成２８年 8月 1日 変 更 届 公益社団法人 全国子ども会連合会御中 （都道府県子連・指定都市子連へ提出） 団 体 名 （市区町村子連名） 代 表 者 名 該当数字に◯をして下さい。 さいたま市子ども会育成連絡協議会 小 峰 武 久 ㊞ 単位 子ど も会 名 ○○区 ○○子ども会 単位子ども会番号 １１１００－００００ 代 表 者 名 ○ ○ ○ ○ 連 絡 先 ０４８－１２３－９８７６ 全国子ども会安全共済会規程に基づき、次のとおり変更届を提出いたします。 １．所属変更（転入）届 会員No.があればご記入下さい。 新会員Ｎｏ 氏 名 性別 種 別 学年 年齢 旧会員Ｎｏ 備 考 男・女 幼･小･中･高･育・指 105 ○○○○ 5 10 所属変更 県外から転入の場合、県会費一人２０円を振込下さい。名簿 加入者名 の提出は不要です。また、転出の時は旧所属団体欄を記入 の上、この用紙を持たせて下さい。転入先へ提出する。 転入月 平成２８年7月 市 区 町 村 子 連 名 さいたま市子ども会育成連絡協議会 旧所属団体 単 位 子 ど も 会 名 ○○区 ○○子ども会 単位子ども会番号 １１１００－００００ 備考 ２．改姓届 会員Ｎｏ 改姓する 加入者名 旧 氏 名 新 氏 名 親の婚姻等で改姓した時。 書き間違いの時は、提出済の名簿の 間違いヶ所を＝で抹消して正しい文字 を書いて下さい。代表者の訂正印を。 備 考 ３．代表者変更届 旧代表者 ふりがな 市区町村子連 代表者氏名 単位子ども会 住 所 〒 （いずれかに○） 電話番号 新代表者 ふりがな 市区町村子連 代表者氏名 単位子ども会 住 所 〒 （いずれかに○） 電話番号 ㊞ １の所属変更の時はこ の欄不要です。 代表者の変更があった 時は、速やかに提出して ㊞ 変更理由 ＜個人情報の取り扱いについて＞ 本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引受の審査、本共済契約の履行のために利用いたします。 また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、共済金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。ただし、保健医療等の特別な非 公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
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