※受験番号 平成 28 年度むつ市職員採用試験受験申込書 試験区分・職種（いずれかに☑をしてください。） □上 級 行 政 □初 級 行 政 □上 級 福 祉 □初 級 福 祉 □上 級 土 木 □初 級 土 木 □上 級 建 築 □初 級 建 築 □上級建築電気 □初級建築電気 □行 政 事 務 （ふりがな） 氏 現 住 所 (通知書等送付先に なります。) 絡 昭和 平成 28 年 4 月 1 日現在 平成 〒 年 月 日生 （満 歳） － 《アパート等の場合は、室番号まで詳しく記入してください。》 T E L（ ） － 携帯（ ） － T E L（ ） － － 先 (実家等を記入) ○ 写真は６ヶ月以内に 撮影したもので、正面か らの顔写真とします。 ○ 写真の大きさは、縦４ ｃｍ、横３ｃｍ程度とし ます。 ○ 写真の裏面に氏名を 記入し、しっかり貼って ください。 男 ・ 女 〒 連 （写真欄） 性別（○で囲む） 名 生年月日 □保 健 師 《アパート等の場合は、室番号まで詳しく記入してください。 資 格 ･免 許 (取得年月日も記入 (してください。) 趣 味 ･特 技 学 歴 （中学校から順に記入してください。） 学 校 名 学 部 学 歴 期 S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H 中学校 経 科 年 年 年 年 年 年 年 年 間 区 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 分 （ ○で囲 む） 卒 業 卒業・卒業見込・中退 卒業・卒業見込・中退 卒業・卒業見込・中退 （勤務経歴（自家営業を含む。）を新しいものから順に記入してください。） 勤務先の名称 勤務先の住所 職務内容 在職期間 S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条の規定 のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成２８年 月 日 氏 名 ※ 受付印 ※ 受付日 平成２８年 月 日 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 記入心得 １．※印欄は記入しないでください。 ２．黒か青のボールペンで記入してください。 ３．自筆で記入してください。 ４．記載欄が足りない場合は、適宜用紙を貼っ てください。 ※ 受験票交付者割印 ※ 備考
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