フレッツサービス契約取次依頼書 FAX：0776-21-5824

FAX：0776-21-5824
フレッツサービス契約取次依頼書
ミテネインターネット株式会社行
フレッツサービス契約を申し込みますので、NTT への取次を依頼します。
■お客様情報
年
月
日
フリガナ
お申込者名
氏名（法人名）
（個人名または法人名）
印
フリガナ
ご担当者名
（法人契約の場合ご記入下さい）
回線ご契約者とのご関係
Tel（日中のご連絡先）※
氏名
□本人
□家族
（
□その他（
）
□携帯電話・PHS
）
−
□会社
□自宅
E-mail（ご連絡先）
※後日、NTT より確認の電話があります
＠
mitene のログイン ID
（例： mpd00000）
■お申込みフレッツサービス（※お申込みサービスにチェックを入れて下さい）
□フレッツ・
光ネクスト
□フレッツ・
光プレミアム
□Ｂフレッツ
□フレッツ･ADSL
□フレッツ･ISDN
ご利用タイプ
□ファミリータイプ
□マンションタイプ
□ビジネスタイプ
□ファミリーハイスピードタイプ
□マンションハイスピードタイプ
オプションサービス
ひかり電話
□Ａ「エース」
□基本プラン
ご利用タイプ
□ファミリータイプ
□マンションタイプ
オプションサービス
ひかり電話
□Ａ「エース」
□基本プラン
ご利用タイプ
□ハイパーファミリータイプ（NTT 東日本）
□ベーシックタイプ
□マンションタイプ
□ビジネスタイプ（ご利用に関しましては、別途ご相談下さい。）
ご利用プラン
□モアⅢプラン（NTT 東日本）/モアスペシャルプラン（NTT 西日本）
□モアⅡプラン（NTT 東日本）/モア 40 プラン（NTT 西日本）
□モア 24 プラン（NTT 西日本） □モアプラン □8M プラン □1.5M プラン
ご利用タイプ
□タイプ 1：加入電話と共有するタイプ
□タイプ 2：加入電話と共有しないタイプ（ADSL 専用回線）
ADSL モデムの
ご利用方法
□NTT からレンタル
□NTT から買取り
□お客様にてご用意
TA のご利用方法
□NTT から買取り
□お客様にてご用意
□安心プラン
□もっと安心プラン
□安心プラン
□もっと安心プラン
□NTT に相談したい
□ひかり電話を申し込まない
□NTT に相談したい
□ひかり電話を申し込まない
※レンタルはございません
□フレッツ･スポット（ＮＴＴ西日本のみ）
フレッツサービスご利用場所
ご利用場所の電話番号※
接続先プロバイダ
〒
（
−
）
−
□mitene
□その他のプロバイダ（プロバイダ名：
）
※フレッツサービスをご利用いただく電話番号またはご利用場所で既にご利用されている電話番号をご記入下さい。
（電話がない場合にはご記入不要です）
※ 裏面もご覧下さい
様式 IN00162
【ご注意】
■提供地域・提供予定地域にお住まいの場合でも、NTT 局内設備の状況等により一部サービスのご提供がで
きない場合があります。
■フレッツサービスは、1 ログイン ID につき 1 回線（1 サービス）のみご利用可能です。フレッツサービスの
併用（1 ログイン ID でのフレッツ・ISDN と B フレッツの利用）はできません。また 1 ログイン ID でフレ
ッツサービスと mitene・ADSL の両方はご利用になれません。ご了承下さい。
■動的グローバル 1IP アドレスでの運用となります。
法人会員・バーチャルドメイン会員のお客様向けに固定グローバル IP アドレスでの運用が可能なサービス
もございますので、ご検討のお客様はお問い合わせ下さい。
■B フレッツビジネスタイプのご利用可能な地域は、福井県サービス提供エリアのみとなっております。
様式 IN00162

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