第１９号様式（第６条関係）
少量危険物　貯　蔵
廃止届出書
指定可燃物　取扱い
日高東部消防組合
年　月　日
消防長　様
届出者
住　所
（電話 ）
氏　名
㊞
貯蔵又は取扱いの場所
類、品名及び最大数量
所在地
名
称
類
品
名
最 大 貯 蔵 数 量
一日最大取扱数量
貯蔵又は取扱い方法
の
概
要
貯蔵又は取扱い場所の
位置、構造及び設備の
概
要
消防用設備又は特殊
消防用設備等の概要
廃
廃
止
年
止
月
理
日
年　月　日
由
※　受　付　欄
※　経　過　欄
備　考
１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄及び裏面は記入しないこと。
４　貯蔵又は取扱い場所の見取り図を添付すること。　

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