身 体 検 査 書 昭和 氏 名 年 生年月日 月 日 平成 住 所 性 身 長 ㎝ 視 力 裸眼 Ｒ: 聴 力 別 体 重 Ｌ: ㎏ 矯正 Ｒ: Ｒ: 男・女 Ｌ: Ｌ: 色 覚 医師証明欄 平成 年 医療機関名 月 日 医師名 ※医療機関等で受診してください。 ㊞
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