動物飼育届出書兼誓約書記入例動物飼育届出書兼誓約書

動物飼育届出書兼誓約書
記入例
平成２８年７月〇〇日
塩竈市長殿
動物飼育届出書兼誓約書
私は、市営清水沢東
住宅に入居するにあたり、下記の動物と一緒に入居しますの
で届け出ます。
飼育にあたってはペット飼育に係る関係法令及び「塩竈市公営住宅ペット飼育ガイドラ
イン」を遵守することを誓約いたします。
なお、入居後は動物を飼育する他の入居者と協力し「飼い主の会」を結成し、必ず加入
するとともに「飼い主の会」で決められたルールを遵守いたします。
また、この「動物飼育届書兼誓約書」に記載した個人情報については、塩竈市の関係部
局、住宅の自治組織及び「飼い主の会」へ提供することを承諾します。
飼育する動物
品種と数
年齢
雌雄
犬
チワワ
色・名・大き
さ
茶色
３歳
１頭
雄
ポチ
体長３５㎝
鑑札番号及び
その他
狂犬病予防注射済票番号
避妊去勢の有無
※犬など許可が必要な動物
マイクロチップ番号など
鑑札
第〇〇〇〇〇〇号
予防注射
避妊去勢をしています。
マイクロチップ番号
平成 27 年度〇〇〇号
〇〇〇〇〇
上記の誓約を遵守しなかった場合は塩竈市より住宅明渡請求の法的措置を受けても異
議を申し出ません。
住
所塩竈市本町△△番地
名義人氏名塩竈太郎
印

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