申込明細書

※CAR №
申込明細書
EVENT
DRIVER
競技会データ
競技会名
フリガナ
第５２回大阪電通大チャリティーラリー
氏名
丹後半島ラリー２０１６
ENCLOSE
ドライバーデータ
申込資料データ
申込資料データ
参加申込書
有・無
車両申告書
有・無
サービス申込書
有・無
アンケート
有・無
振込明細票または振込領収書のコピー
有・無
自動車車検証のコピー
有・無
ラリー競技に有効な任意保険のコピー
有・無
運転免許証・競技ライセンスのコピー(Dr/CoDr)
有・無
申込明細書/本紙
有・無
ACCOUNT
備考
同封の有無
振込データ
※エントラント加入済の場合のみ
▼複数台分を同時に振り込んだ場合は全てのドライバー名を記入し、代表者に○をすること。
振込名義人
ドライバー名
BREAKDOWN 振込明細データ
選手権・ＳＳシリーズ参加料
￥
55,000 ×
0台
＝
¥0
チャレンジ部門参加料
￥
45,000 ×
0台
＝
¥0
ＴＧＲラリーチャレンジカップ参加料（一般）
￥
37,800 ×
0台
＝
¥0
ＴＧＲラリーチャレンジカップ参加料（学生）
￥
32,400 ×
0台
＝
¥0
ＴＧＲラリーチャレンジカップハンス有
￥
−2,000 ×
0名
＝
¥0
サービス車両登録料
￥
2,000 ×
0台
＝
¥0
サービススペース追加料
￥
5,000 ×
0区画
＝
¥0
ラリー保険料・互助会会費
￥
＝
¥0
¥0
合計
※ 宿泊、食事は含まれません。各自手配して下さい。
（ＴＧＲラリーチャレンジカップ参加者は、昼食がつきます。）
RECEIPT
領収書用データ
宛名
領収書
但し書き
必要・不要
▼※事務局記入欄
受付月日
受付Ｎｏ.
参加料
サービス車両
サービス枠追加
保険料
有・無
有・無
有・無
合計/振込額
振込確認
記入不備
有・無
台

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