つるぎ山アルペンラリー２０１６ 参加申込明細 兼 ラリー保険申込書 クラス： エントラント氏名： 明 細 同封 金額 JMRC中国・四国 統一参加申込書 参加料 選手権部門 ４５，０００円 ラリーチャレンジ部門 ３７，８００円（学生は３２，４００円） 車検証のコピー ドライバー 競技ライセンスのコピー コドライバー 共済又はスポーツ保険（ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） 参加者にて加入 共済又はスポーツ保険（ｺ・ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） ラリー保険証のコピー ラリー保険 ＪＭＲＣ共済等 いずれかにチェック 共済又はスポーツ保険（ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） ２，０００円 共済又はスポーツ保険（ｺ・ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） ２，０００円 主催者にて加入 損保会社の任意保険 ドライバー年齢（ 歳） ゴールド免許 （ 有 ・無 ） 保険金額 円 ラリー共済 中国四国のスポーツ保険に加入済みの者 ラリー共済 中国四国以外の共済等に加入の者 サービス申込（追加 ３，０００円／区画） 別紙サービス申込書 宿泊申込 別紙宿泊明細書 合計同封金額 ３，０００円 ５，０００円 円 円 円 ・ラリー保険（損保）を主催者にて加入される方は、ドライバー年齢を記入し車検証と免許証のコピーを 必ず同封の上、別紙車種別保険料明細を確認の上該当する保険料を送金ください。 明細に該当車種が無い場合は似た車種で仮払いください。保険料決定後精算いたします。 ・JMRC四国主管のラリー共済は対人（４００万円）のみです。対物事故の場合は自己責任で負担・処理 をお願いいたします。この保険への加入はＪＭＲC四国のスポーツ保険への加入が条件となります。 ・サービススペースは５ｍ×７ｍです（無料） 追加の場合１区画３，０００円です。 通信欄 ※領収書（要・不要） 宛名：
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