傷病手当金支給申請書（A3用紙）

傷病手当金支給申請書（Ａ３用紙）
被保険者が病気や怪我の治療のため仕事を休み、給料が支給されない時（給料が減額された時も含む）生
活保障の目的で一定の現金が傷病手当金として支給されます。傷病手当金は、次の条件が当てはまった時
に支給されます。
＜支給を受けられる条件＞
（１）業務外の事由による病気や怪我の療養中である事
（２）療養のため仕事に就けない事（就労不能であること）
（３）４日以上仕事を休むこと（但し、３日以上連続した休みの後、４日目から支給）
※就労中の怪我は労災保険適用
（４）給料の支払が無い事（給料の支給を受けても、傷病手当金の額よりも少ない時はその差額を支給）
＜支給される金額＞
傷病手当金
１日につき
支給開始日以前の継続した 12 ヶ月の各月の標準報酬月額を平均し 30 日で除した額の２／３割
傷病手当金付加金
１日につき
支給開始日以前の継続した 12 ヶ月の各月の標準報酬月額を平均し 30 日で除した額の１．３３割
＜支給期間＞
同一の病気や怪我について支給開始日から最大１年６ヶ月間です。支給の実日数ではなく、支給の日から
１年６ヶ月経過後に給付は打ち切られます。
＜次の場合は支給停止（支給調整）されますので、ご注意ください＞
■業務上の事故が原因のとき
業務上あるいは通勤途上の事故などが原因で休業するときは、労働者災害補償保険（労災保険）の扱いになります。
■傷病手当金と出産手当金が受けられるとき
傷病手当金の支給額が出産手当金の支給額よりも多ければ、差額が支給されます。
■資格喪失後に老齢（退職）年金が受けられるとき
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢（退職）年金を受けているときは、傷病手当金は支給されま
せん。ただし、老齢（退職）年金額の３６０分の１が傷病手当金の標準報酬日額より低いときは、その差額が支給され
ます。
■障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
同じ病気やケガで厚生年金保険の障害厚生年金が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。
ただし、障害厚生年金額の３６０分の１が傷病手当金の標準報酬日額より少なければ、差額が支給されます。
また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日
まで傷病手当金は支給されません。
■労災保険の休業補償給付が受けられるとき
労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病
手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
＜内容照会に関する「同意書」をご提出いただく場合があります＞
【御参考：健康保険法】
第 59 条保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るもの
である場合には、当該被扶養者を含む。第１２１条において同じ。
）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又
は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。
第１２１条保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第５９条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは
受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。
＜提出先＞信越化学健康保険組合
傷病手当金支給申請書に必要項目を記入し、医師及び人事Ｇ、又は人事担当部署で勤務状況や報酬
について証明を受けた上、必要書類一式と併せてご提出下さい。
＜支払日＞給料日に被保険者の健保登録振込口座（給与振込口座）へ振込致します。
以
上
延長傷病手当金付加金支給申請書（Ａ３用紙で傷病手当金請求書と同じ）
傷病手当金支給期間（１年６ヶ月）終了後、被保険者が引き続き仕事を休み、給料が支給されない時（給
料が減額された時も含む）延長傷病手当金付加金として支給されます。
＜支給される金額＞
１日につき
支給開始日以前の継続した 12 ヶ月の各月の標準報酬月額を平均し 30 日で除した額の６割
＜支給期間＞
傷病手当金支給終了日から最大１２ヶ月間です。
＜提出先＞信越化学健康保険組合
傷病手当金支給申請書に必要項目を記入し、医師及び人事Ｇ、又は人事担当部署で勤務状況や報酬
について証明を受けた上、必要書類一式と併せてご提出下さい。
＜支払日＞給料日に被保険者の健保登録振込口座（給与振込口座）へ振込致します。
以
上

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