契約書式６治験経費（治験施設支援機関経費）に関する覚書治験委託者（以下、「甲」という）と、治験受託者（以下、「乙」という）と治験施設支援機関である株式会社あすも臨床薬理研究所（以下、「丙」という）とは、治験審査番号（）の臨床試験にかかる経費のうち丙の受託業務に対する経費について、次の通り約定する。第１条（丙の受託業務に対する経費）乙は丙に対し、本治験の実施に係る準備調整や管理など事務的な業務の委託及び治験コーディネーター派遣の依頼をし、丙の受託業務に対する経費は次のとおりとする。丙の受託業務に対する経費治験事務局業務支援経費覚書締結時支払い（前払い）出来高払い円治験審査委員会事務局支援経費治験施設支援機関間接経費小計治験コーディネーター経費（派遣経費）及び管理費合円円円円円円円円計円注1：治験事務局業務支援経費及び治験施設支援機関間接経費については本覚書締結時に支払い、本 ◯ 治験の進捗状況にかかわらず、原則として払い戻しはしない。治験審査委員会事務局支援経費については、31,500 円（消費税込）×事務局支援期間（月）の費用を治験終了時に丙が甲に請求する。注2：治験コーディネーター経費（派遣経費）及び管理経費については、支払い金額を本治験の受託 ◯ 症例数で按分した１症例当たりの金額を算出し、これに実施症例数を乗じた金額とし、乙の検収後、組入れ実績に応じて治験終了時に丙が甲に請求する。注3：観察期脱落症例における治験コーディネーター経費（派遣経費）及び管理経費については、臨 ◯ 床試験研究経費ポイント算出表に基づくポイント数×0.1×6,000 円×脱落数＋消費税を算出し、治験終了時に支払う。なお、生存調査など追跡調査が発生した場合は、1 回あたり 5,250 円(消費税込)を治験終了時に丙が甲に請求する。第２条（支払方法及び支払い金額）前条の経費は甲の負担とし、甲は乙の指示に従い、丙から甲への請求書に基づき、経費を丙に支払うものとする。支払金額及び支払時期については前条に記載の通りとする。なお、本治験が中止又は中断した場合には、中止又は中断時までの丙の業務に対し、甲は乙の指示に従い、丙から甲への請求書に基づき、経費を丙に支払うものとする。第３条（協議）その他本覚書の条項又は本覚書に記載のない事項について疑義が生じた場合は、甲・乙・丙は、誠意をもって協議し円満に解決するものとする。 20120401 上記約定の証しとして本書３通を作成し、甲・乙・丙記名捺印のうえ、各その１部を保有するものとする。年月日甲（治験委託者）印乙（治験受託者）印丙（治験施設支援機関）印 20120401