特退家族 平成２８年７月 <勤務地> <所属１> <所属２> 大阪市阿倍野区長池町２２番２２号 <被保険者氏名> 様 シャープ太郎 様 シャープ健康保険組合 常務理事 倉岡 謙吉 平成 28 年度 扶養家族の状況調査書（兼削除異動届） 提出期限：平成２８年 7 月 25 日（月）健保組合必着 被保険者 <被保険者氏名> 様 調査家族 <調査家族氏名> 様 <続柄> 歳 － 下記の調査家族について、書類を添えて提出します 被保険者本人 署名・捺印 日中連絡先 － TEL ： ㊞ － @ メール： ■調査家族の現況に該当するものにチェック☑してください。 □学生である □就業中である（就業状況を下から選択） ⇒学生証（または在学証 明書）のコピーを添付し てこの調査書を提出して ください □無 職 （無職の理由を下から選択） □正社員 □ 病気療養中（いつから、病状など） □派遣社員 [ ] □作業所での就業 □パート・アルバイト（業種を記入） ［ □ 障害者認定を受けている [ ］ ※学生家族はここで調査 □自営業（事業内容を記入） 終了です ［ 級] ⇒障害者手帳のコピーを提出してください □ その他働かない（働けない）理由 ］ [ ] ★ご提出に当たって★ ご回答頂いた内容、提出書類については、この調査以外に利用することはありません。 健保組合ホームページに掲載のプライバシーポリシーに則り、対応致します。 なお、この調査書の提出がないと、調査家族の健康保険証は無効となる場合がありますので、提出期限に遅れないよう 提出をお願い致します。（健康保険法施行規則第５０条第７項による） 【問い合わせ先】シャープ健康保険組合 〔健保審査・記入欄〕 TEL：06-6625-1329 FAX：06-6625-3244 E-Mail：[email protected] ＜調査人数＞ 【一次審査】 継 ・ 削 ・ 要 （ ／ ） 【削除の場合の理由】 担当 ・就職 ・収入超（H２７、H２８） ・離婚 ・結婚 ・死亡 ・給付受給 【最終審査】 継 ・ 削 ／ ・生計維持なし（国保加入） 受 診 入力日 無 ・ 有 <被保険者氏名>様 <調査家族氏名>様 <続柄> <家族年齢>歳 <証番号>－<家族番号> はい ス タ ー ト 調査家族の状況を「はい」又は「いいえ」のどちらかに○を付けてください。 「はい」のときは、 の書類を提出してください。 ●書類に関する注意事項はご案内の裏面● 調 査 家 族 は 現 在 も 扶 養 継 続 の 状 況 で す か Ａ．昨年中（１～１２月）に、 調査家族は給与を受け取りましたか はい <<添付書類チェックリスト>> ☑して提出書類を確認しましょう ❶❷❸ いいえ Ｂ．今年１月から今までに調査家族は給与を受け取り はい ましたか ※退職済みのとき退職日を記入 いいえ [退職日：2016 年 月 日] Ｃ．現在、調査家族は年金収入がありますか 障害年金や遺族年金も含みます はい □❶被保険者本人の前年の「課税証明書」 原本 ❶❷❹ □❷調査家族の前年の「課税（非課税）証 明書」原本 □❸昨年 12 月に支払われた給与明細書コ ピー※昨年途中に退職の方は最終月明 細書 ❶❷❺ いいえ Ｄ．昨年、調査家族に次の所得［事業・ 不動産・農業・譲渡・一時等］がありま したか はい □❹直近３カ月分の給与明細書コピー ※途中退職の方は退職前 3 カ月分 ❶❷❻ いいえ □❺受取年金額のわかる書類コピー ※年金振込通知書（今年４月以降に交付 されたもの） いいえ Ｅ．昨年１月以降に調査家族は［失業給付・ 出産手当・傷病手当・退職手当等］の 給付金を受けていますか Ｆ．調査家族のお住まいは、 右のいずれに該当しますか 該当するものに○をつけてください はい ❶❷❼ □❻収入と支出の内訳がわかる書類コピー ※平成 27 年分の確定申告書、及び収支 内訳書 いいえ ❶❷ 同 居 施設入所、海外居住 その他の別居 □❼受取額のわかる書類コピー ※雇用保険受給資格者証（両面）など ❶❷❽ ❶❷ ❽❾ ご協力ありがとうございました。 ❶～❾で該当の書類を添えて、この調査書を提出してください 扶養削除の理由はア～キのいずれに該当しますか。該当の理由に○をつけ、 □❽ ６カ月分の仕送り明細コピー □❾調査家族の住民票原本 （世帯全員、続柄表示必要） の書類と共に提出してください。 （ご参考）扶養削除となる場合、健保組合より「脱退証明書」を送付します。国民健康保険へ加入する場合は、利用してください。 ア 調査家族は就職した（又は調査家族の勤務先で、 健康保険に加入した） ⓫⓬ ≪添付書類チェックリスト≫ ☑して提出書類を確認しましょう ※調査家族はシャープ以外の保険証を持っている □⓫調査家族のシャープ保険証原本 イ ウ 調査家族の前年収入が基準を超過した ※年間 130 万円（60 歳以上家族は 180 万円）未満 ⓫⓭ □⓬就職日がわかる書類、 または勤務先の健康保険証コピー □⓭昨年の収入額がわかる書類のコピー 調査家族の収入が基準を超過する見込み ⓫⓮ ※収入見込みは直近３ヶ月の平均を１２倍します [例]課税証明書や源泉徴収票など □⓮収入見込み額がわかる書類のコピー エ オ 調査家族と離婚した、 又は調査家族が結婚した ⓫⓯ [例]給与明細書や年金振込通知書など □⓯離婚した日（結婚した日）がわかる書類のコピー 調査家族は亡くなった ⓫⓰⓱ [例]離婚届（結婚届）受理証明書、戸籍謄本など □⓰「埋葬料請求書（様式 34） 」 カ ※健保 HP から入手 その他の理由で、扶養家族から削除する ※別居、独立のためなど理由を記入 [ ⓫ ] □⓱亡くなった日がわかる書類のコピー [例]死亡診断書、住民票除票など ご協力ありがとうございました。⓫～⓱で該当の書類を添えて、この調査書を提出ください。
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