受験番号 富士市職員採用試験申込書 〔経 験 者 採 用〕 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 性 名 別 生 年 月 日 昭和 男 ・ 女 年 平成 月 日 歳(※) ﾌﾘｶﾞﾅ （〒 連絡先住所 ） (合格通知書等送付先) ℡ ( ) ℡ ( ) ﾌﾘｶﾞﾅ 第2連絡先住所 （〒 ） (帰省先等住所) 学 歴 学 （高校から現在に至るまで記入してください。） 校 学 名 部 （ 専 学 攻 ） 科 所 在 修 地 (都道府県市町村名) 自 至 自 至 自 至 最終（現在） その前 その前 資格、免許及び特殊技能 学 期 間 (卒業･卒業見込･中退の何れかを○で囲んでください。） 年 年 年 年 年 年 月 月 ・月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 入学 卒業・卒業見込・中退 入学 卒業・卒業見込・中退 入学 卒業・卒業見込・中退 （取得見込みの資格等についても記入してください。） 取 得 年 月 日 名 称 資格等の記号番号 発 行 機 関 名(者) ※ 年齢は、H29.4.1現在です。 の健康状態 内 その他の理由又は既往症がある場合記入 この３年間 良好 その他 身体の障害 無 容 有 身体障害者手帳 級 私は、富士市職員採用試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は試験案内に掲げてある受験資格を全て満たしており、申込書の記載事項は、事実と相違なく、地 方公務員法第 16 条に規定する欠格条項にも該当しておりません。 平成 年 月 日 氏 名 印 ※裏面もあります。 職歴 【記入にあたっての注意事項】 ※１つの民間企業等で週３０時間以上の勤務を、満1年以上継続して就業した期間が受験資格に該当します。 受験資格に該当する職歴については、対象欄に○を記入してください。 ※同一企業で人事異動等により部署や職務に変更があった場合は、複数の欄に分けて記入しても構いません。 ※同一期間内に複数の職務に従事した場合は、いずれか一つの職歴に限ります。 ※雇用形態は、何れかを○で囲んでください。非正規とは、アルバイト(パート)、契約社員、派遣社員とします。 ※欄が不足する場合は、適宜複写し使用してください。 ※①と②が同じ場合でも、両方記入してください｡ 勤務先 及び部署名 職務内容 （職位・職名） 現在 （最終） 所在地 （都道府県市町村名） 雇用形態 （※） 週の所定 労働時間 自 年 月 日 至 年 月 日 正規 ・ 非正規 ３０時間以上 上記のうち休職・休業期間 （ 年 ヶ月間、理由： ） その他（ ） ３０時間未満 期間 その前 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 正規 ・ 非正規 ３０時間以上 上記のうち休職・休業期間 （ 年 ヶ月間、理由： ） その他（ ） ３０時間未満 期間 その前 年 自 年 月 日 至 年 月 日 正規 ・ 非正規 ３０時間以上 上記のうち休職・休業期間 （ 年 ヶ月間、理由： ） その他（ ） ３０時間未満 期間 その前 日 自 年 月 日 至 年 月 日 正規 ・ 非正規 ３０時間以上 上記のうち休職・休業期間 （ 年 ヶ月間、理由： ） その他（ ） ３０時間未満 期間 その前 月 自 年 月 日 至 年 月 日 正規 ・ 非正規 ３０時間以上 上記のうち休職・休業期間 （ 年 ヶ月間、理由： ） その他（ ） ３０時間未満 期間 その前 年 自 年 月 日 至 年 月 日 正規 ・ 非正規 ３０時間以上 上記のうち休職・休業期間 （ 年 ヶ月間、理由： ） その他（ ） ３０時間未満 期間 その前 対象 （※） 職務経験期間 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 上記のうち休職・休業期間 正規 ・ 非正規 ３０時間以上 （ 年 ヶ月間、理由： ） その他（ ） ３０時間未満 期間 年 月 ① 全ての職歴の通算期間 年 月 日間 ② 受験資格に該当する職歴の通算期間 年 月 日間 日
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