平成２８年度 小平市職員採用試験申込書 （ 平 成 ２９ 年 度 採 用 ） ※ 一般技術 （ 土木 ・ 建築 ） 種 保育士 職 写真貼付欄 受験番号 ４cm×３cm ○申込みの際に写真（写真 の裏に名前を明記）を貼っ てください。 ○上半身脱帽正面 6 ヶ月以 内に撮影したもの ふりがな 氏 性 名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 別 日 男・ 女 （ 歳 ） 〒 現 住 所 連 絡 先 ℡（ 〒 学 年 年 年 年 年 年 年 年 歴 (中学校か ら順次記入 してくださ い。) 在 職 歴 学 職 ℡（ 期 間 期 校 名 年 年 年 年 年 年 年 年 ） 勤 務 先 等 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 格 年 月 日 許 年 月 日 年 月 日 取得の別 取 得 取得見込 取 得 取得見込 取 得 取得見込 － 学 部 学 科 名 卒業・中退等の別 中学校 間 ・ 免 学 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 取得年月日 資 － 携帯 自宅 勤務先 その他 ※昼間の連絡先 在 ） 名 称 卒業 修了 卒業見込 中退 卒業 修了 卒業見込 中退 卒業 修了 卒業見込 中退 卒業 修了 卒業見込 中退 特 技 ・ 趣 味 得 意 な 科 目 ・ 研 究 課 題 等 クラブ活動・スポーツ・ ボ ラ ン テ ィ ア ・ 文 化 活 動 等 自覚している性格 志 望 の 自 己 動 Ｐ 機 Ｒ 私は小平市職員採用試験を受験したいので、申し込みます。なお、私は小平市職員採用試験要項に掲げてあ る受験資格及び要件をすべて満たしており、かつ、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （注意） 記載事項に虚偽があると、職員として採用される資格を失う場合があります。 この欄は必ず自署してください。
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