平成２８年度 ※ 受 験番 号 裏 面 の 注 意 事 項 を よ く 読 ん で か ら 記 入 し て く だ さ い 富岡市職員採用試験申込書（該当する区分にレ印をつけてください。） □一般事 務職 □大学卒 職種 学歴 □社会人 経験者（ 一般事 務職・土木 ） □短大卒 （高専 卒） 区分 区分 □技術職 （土木 ） ・□ 保健師 □高校卒 身体障害 者 対 象 枠 □ 一般事務 職又は 社会人 経験者の うち、 有資格 者はレ印 をつけ てくだ さい。 □管理栄 養士 □社会 福祉士 □主任 介護支 援専門員 １ 氏名 （ 上 部 に フ リ ガ ナ ） ２ 性別 □ 男 □ 女 ４ 現住所 (上 部 に フ リ ガ ナ ) <同 居 人 の 場 合 は 同 居 先 も 明 記 > － 〒 電話番号 ３ 生年月日 昭和・平 成 ） 月 ５ 試験事務連絡 先住所 (上 部 に フ リ ガ ナ ) 日 <合 否 通 知 発 送 先 > － 〒 （ 年 電話番号 （ ６ 学歴 （修学 区分の 欄は、該 当する 文字を ○で囲ん でくだ さい。 ） 学 校 名 学部・学 科名 所 在 ） 地 修 学 期 現 在 (最 終 ) 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 上記の前 間 修 学 区 分 平成 年 月 月から 卒業見込 ・卒業 修了 ・中退 月まで （第 学年） 在学 平成 年 月 月から 卒業・修 了・中 退 月まで ７ 職歴 （今ま での一 切の職務 上の経 験を、 その一つ ひとつ につい て 、年次 順に詳 しく記 入してく ださい 。自営 業も含む 。） □ 今ま で就職 したこと がない 。 勤 務 先 所 在 地 職 務 内 容 在 年 職 期 月 ～ 年 間 月 年 数 退 職 理 由 8 免許・資格(検定その他特技に関する資格免許等がある場合には、下欄に記入してください。 ) 名 9 10 称 種 別 取 得 年 月 日 資 □ 該当事項なし 格 免 許 等 の 取 扱 機 関 志望動機、やってみたい仕事・分野 趣味・特技（スポーツ・文化等、自分で活動しているもの。）・自己ＰＲ 私は、日本の国籍を有するとともに地方公務員法第１６条の規定に該当しておりません。また、この申込書のすべての記入事項に相違ありません。 平成 ２８ 年 ８ 月 日 （氏名） 印 注 ： 地 方 公 務 員 法 第 １ ６ 条 の 規 定 は 、 富 岡 市 職 員 採 用 試 験 案 内 の ２ 受 験 資 格 (３ )を 参 照 し て く だ さ い 。 ※ 受付年月日 平成 ２８ 年 ※ 受 験 票 卒業証明書(見込み) ８ 提 月 日 出 書 ※ 受付取扱者 類 及 び 確 認 写真(１枚) <身体障害者対象受験者> 欄 身体障害者手帳（写） 住民票(抄本) 注意 １ 記入事項に不正があると職員として採用することができません。 ２ ※印のところは、何も書かないでください。□印のあるところは該当の□の中にレ印をつけてください。 ３ 黒のボールペンで、もれなく丁寧に記入してください。 ４ 年月日等の記入は、算用数字を用いて、例えば平成２８年８月１日等と記入してください。
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