徳島県警察職員（航空整備士（回転翼））採用選考試験受験申込書 受験番号 (提出先) 徳島県警察本部警務課人事係 〒770-8510 徳島市万代町２丁目５番地１ 電話 (088)621-2953 受付締切 平成28年８月31日（水） 写 真 申込日前６ヶ月以内に撮影 氏 名(ふりがな) した写真(縦4.5㎝､横3.5㎝､ □ 男 □ 女 生年月日 正面向き、上半身、脱帽の本 人と確認できるもの)を貼っ てください。 国籍 昭和・平成 ※ 平成29年４月１日現在の年齢 年 （ 月 日 歳） □ 日本国籍 □ 外 国 籍 現住所 （郵便番号 ） （ （携帯 方） （℡ ） ） ※ 試験に関する通知は全てこの欄に記入された住所に郵送します。 通知書等の 送 付 先 （郵便番号 連絡先 （郵便番号 学 歴 学 ） （ 方） （℡ ） ） （ 方） （℡ ） 校 名 学部学科名 期 学歴を最近のものから順 に記入してください。学校 の所在地等は詳しく記入し てください。 修学区分については ・ 卒業 ・ ○年○月卒業見込 ・ ○年次在学中 ・ ○年次中退 の別を記入してください。 間 修学区分 所在地（番地まで） 期 所在地（番地まで） 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 職 歴 給与算定の基礎となりま すので、現在及び過去の職 歴を全て最近のものから順 に記入してください。 （自営業を含む。） (職務内容の記載例) ・技術者(正社員) ・販売 (ｱﾙﾊﾞｲﾄ) 勤務先（部・課名） 職務内容 間 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 （裏面） 次の質問に答えてください。 （該当の有無の□にÚを記入してください） (1) 成年被後見人又は被保佐人（準禁 □ 治産者含む。 ）に該当しますか。 □ しない (2) 徳島県において懲戒免職の処分 □ を受け、当該処分の日から２年を する 経過しない者に該当しますか。 □ しない (3) 日本国憲法又はその下に成立した 政府を暴力で破壊することを主張す る政党その他の団体を結成し、又は これに加入した者に該当しますか。 しない (4) 禁錮以上の刑に処せられ、その □ 執行を終わるまで又はその執行を する 受けることがなくなるまでの者に □ 該当しますか。 しない □ □ する する 資格及び特殊技能等 受験資格に定められた資格については必ず記入し、そのことを証明する書類の写しを添付してください。 なお、運転免許等の資格・技能については、証明書類添付の必要はありません。 資格・技能等の名称（段・級位、種別） 取 得 年 月 日 交 付 機 以上のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 , 関 （記載例） 徳島県警察職員（航空整備士（回転翼））採用選考試験受験申込書 この欄は記入不要です｡ 必ず写真を貼ってください｡ (提出先) 徳島県警察本部警務課人事係 〒770-8510 徳島市万代町２丁目５番地１ 電話 (088)621-2953 受付締切 平成28年８月31日 (水) 受験番号 氏 名(ふりがな) 真 申込日前６ヶ月以内に撮影 しこく さぶろう 生年月日 昭和・平成 した写真(縦4.5㎝､横3.5㎝､ □ 男 □ 女 四 国 三 郎 ５８ 年 ４ 月 １０ 日 （ ３３ 歳） 正面向き、上半身、脱帽の本 人と確認できるもの)を貼っ 国籍 ※ 平成２９年４月１日現在の年齢 てください。 □ 日本国籍 □ 外 国 籍 徳島県徳島市万代町２丁目５番地１ 現住所 （郵便番号 写 770-8510 ） （携帯090-123-4567 ） 方） （℡ 088-622-3101 ） （ ※ 試験に関する通知は全てこの欄に記入された住所に郵送します。 徳島県徳島市万代町２丁目５番地１ 通知書等の 送 付 先 （郵便番号 連絡先 （郵便番号 学 770-8510 ） （ 方） （℡ 088-622-3101 ） 088-622-3101 ） 徳島県徳島市万代町２丁目５番地１ 770-8510 ） 歴 学歴を最近のものから順 に記入してください。学校 の所在地等は詳しく記入し てください。 修学区分については ・ 卒業 ・ ○年○月卒業見込 ・ ○年次在学中 ・ ○年次中退 の別を記入してください。 学 校 （ 方） （℡ 名 学部学科名 期 万代航空 専門学校 間 14年 4月 航空整備科 ～ 17年 3月 11年 4月 万代高等学校 普 通 科 ～ 14年 3月 8年 4月 万代中学校 ～ 11年 3月 修学区分 所在地（番地まで） 卒 業 徳島県徳島市万代町２－３０ 卒 業 徳島県徳島市万代町２－２０ 卒 業 徳島県徳島市万代町２－１０ 年 月 ～ 年 月 職 歴 給与算定の基礎となりま すので、現在及び過去の職 歴を全て最近のものから順 に記入してください。 （自営業を含む。） (職務内容の記載例) ・ヘリ整備士(正社員) ・販売 (ｱﾙﾊﾞｲﾄ) 勤務先（部・課名） 株式会社 万代飛行 職務内容 期 間 所 在 地 （番地まで） ヘリ整備士 17年 4月 (正社員) ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 徳島県徳島市万代町１－１ （裏面） 次の質問に答えてください。 （該当の有無の□にÚを記入してください） (1) 成年被後見人又は被保佐人（準禁 □ 治産者含む。 ）に該当しますか。 □ しない (2) 徳島県において懲戒免職の処分 □ を受け、当該処分の日から２年を する 経過しない者に該当しますか。 □ しない (3) 日本国憲法又はその下に成立した 政府を暴力で破壊することを主張す る政党その他の団体を結成し、又は これに加入した者に該当しますか。 しない (4) 禁錮以上の刑に処せられ、その □ 執行を終わるまで又はその執行を する 受けることがなくなるまでの者に □ 該当しますか。 しない □ □ する する 資格及び特殊技能等 受験資格に定められた資格については必ず記入し、そのことを証明する書類の写しを添付してください。 なお、運転免許等の資格・技能については、証明書類添付の必要はありません。 資格・技能等の名称（段・級位、種別） 取 得 年 月 日 交 付 機 関 普通自動車第一種免許 平成１５年８月１０日 徳島県公安委員会 二等航空整備士 (回転翼航空機（タービン機)） 平成１７年３月２５日 国土交通大臣 以上のとおり相違ありません。 ２８ 年 ７ 月 ２８ 四国 平成 日 氏 名 四国三郎 ,
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