派遣・搬送を必要とする意見書

派遣・搬送を必要とする意見書
＊骨髄移植・臍帯血移植・同種腎移植に係る、医師の派遣・搬送料として療養費・家族療
養費を請求する場合に添付してください。
組合員証記号番号
組
合
員
記
入
欄
医
組
合
員
氏
名
○○　○○
○○○○－○○○○
氏
名
○○　○○
移植を受けた者
昭和
生年月日
傷病名及び傷病
または負傷の原因
平成
性　別
男・女
○○年　○○月　○○日続　柄
（傷病名）○○○○
（原　因）○○○○○○○○
派遣・搬送に
要した費用
○○，○○○ 円
派遣・搬送を
必要とする理由
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
派遣・搬送の
方法及び経路
〇〇県の〇〇病院から〇〇県の〇〇病院までヘリコプターにて
派遣・搬送の
年
月
日
○○
平成　○○年　○○月　○○日
師
医師の氏名
医師の派遣が
あった場合
の
医療機関の名称
及び所在地
入
院
期
間
○○　○○
（名　称）○○○○○○○○
（所在地）○○○○○○○○○○○○
平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日まで
意
入院した場合
見
医療機関の名称
及び所在地
（名　称）○○○○○○○○
（所在地）○○○○○○○○○○○○
上記のとおり認めます。
平成○○年○○月○○日
医療機関名 ○○○○○○○○
書
医師
氏　名 ○○　○○
㊞
1 「医師の意見書」欄は、医師に記入していただいてください。
2 派遣・搬送に要した費用を確認できる書類を添付してください。
3 療養費または家族療養費として請求していただきますが、支給額は移送費の算
定方法に準じます。

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