額除 予 猶 収 減 免徴 (第 1号様式 ) 国民健康保険一部負担金 (変 更 )申 請書 月 年 日 (提 出先 ) 平塚市長 申請者 住所 (世 帯主)氏 名 ⑩ 次 の とお り別紙証拠書類 を添 えて申請 します。 名 号番号 る療 ※ 0'4 被養 保の 主 との続柄 年月 日 月 日 病又 は負傷年月 日 月 年 日 年 珍縛 を 受 け 人番 号 氏 世 続 名 柄 生年 月 日 申請理由を証する書類を 添付 して ください。 り災証 明書 例) 離 職 証 明書 倒 産 証 明書 等 傷病名 職業 (勤 務先名 ) 被保険者資格 世帯主 帯 の 状 況 家族 中別居 している者 の住所 、 氏名 、統柄 間 日か ら 日まで 月 期 日 月 騨 月 間 年 年 期 月 月 螂 年 年 年 保険 医療機関等 の意 見 初 診 年月 日 日か ら 日まで 申 請 月 以降 の医療 費 見 込額 び状 及症 傷病名 月分 月分 月分 円 円 円 月分 月分 月分 円 円 円 ※ 医療費見込額lk保 険点教に 10を乗 じたものを御記入くださし、 上記 の とお り療養が必要な ことを認 めます。 日 月 年 保 険医療機 関 所在 地 名 称 担 当医師 氏 名 ⑩
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