まんのう町「地域おこし協力隊」応募用紙 平成 まんのう町長 栗田 隆義 年 月 日 様 まんのう町「地域おこし協力隊」第２次募集要項の記載事項に承諾の上、次のとおり応募します。 ふ り が 氏 な 生 年 月 日 ふ り が な 現 電 印 ○ 名 住 話 所 番 号 昭和・平成 〒 年 月 日 性別 男 ・ 女 （写真） ― （ ） 携帯電話 Ｅメールアドレス 趣 味 ・ 特 技 採用後の同居予定の有無についても併せてご記入ください。 家 族 構 成 （続柄・年齢） アレルギー、持病など健康状態で特記すべき事項があればご記入ください。 健 康 状 態 身上について上記以外で伝えておきたいことがあればご記入ください。 備 考 ※確認した項目の□にチェックしてください。 □ 年齢（２５∼３９歳） 応 募 条 件 □ ３大都市圏等から転居 □ 心身健康（地公法第１６条該当なし） 確 認 欄 □ 地域力の担い手としての活発な活動 □ 普通自動車免許 □ パソコンの基本的な操作（ワード、エクセル、インターネット等） 1 年 月 学 歴 ・ 職 歴 出身地： ※出身地、最終学歴、現在の勤務先・学校がわかるように記入してください。 年 月 免 許 ・ 資 格 まんのう町「地域おこし協力隊」に応募された動機や自己ＰＲをご記入ください。 ※記載された個人情報は、個人情報保護法に基づき厳正に管理し、他に利用いたしません。 ※採用の結果に関わらず応募書類は返却しません。 2
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