裏面も記入をお願いいたします。

【きょうされん第39回全国大会　in　くまもと】
締切：９月９日（金）必着
サポート希望カード
このサポート希望カードは、障害のあるみなさんが利用者フォーラム、分科会、交流会、観光に参加される際、現地での
ボランティアがより適切にサポートができるようにすることを目的としています。
但し、当日初対面のボランティアがつきますので、スムーズにサポートが出来ない場合やボランティアの数が足りない場
合は、ご希望に添えないことがあります。
また、サポートの範囲は大会の企画内に限定させていただきます。会場への行き帰り、宿泊時のサポートは出来かねます
ので、あらかじめご了承ください。
サポートに関するお問い合わせは　㈱日本旅行九州法人支店
ＴＥＬ：０９２－４５１－０６３３（平日０９：３０～１７：３０）　担当：香田・増田・坂東
作業所・施設名
都道府県名
サポート希望者の名前（ﾌﾘｶﾞﾅ）
年齢
当日付き添い者名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
男・女
才
付き添い者との関係
車椅子
連絡手段をメールでご希望の方はアドレスをご記入ください。
※選択しているコースをご記入してください
コース
日付
TEL
FAX
性別
サポート希望者
どのような障害がありますか？
付き添い者携帯番号
※当日必ず連絡が取れるようお願いいたします。
当日付き添い者
分科会
10月22日（土）
①～⑯
分科会
①～⑯
10月23日（日）
観光
A～C
※事務局記入欄
受付番号
記入者名
担当者・ボランティア名
備考
※必要枚数をコピーして、送付してください。
裏面も記入をお願いいたします。
送付先（㈱日本旅行九州法人支店）　ＦＡＸ：０９２－４５１－０５５０
（重複での記入になりますが、ご協力よろしくお願いします）
作業所・施設名
都道府県名
TEL
FAX
サポート希望者の名前（ﾌﾘｶﾞﾅ）
コミュニケーション
年齢
性別
当日付き添い者（ﾌﾘｶﾞﾅ）
付き添い者携帯電話番号
男・女
才
表現方法や他者理解、注意事項など
食　事
介助の仕方、注意（アレルギー）など
排　泄
介助の仕方、注意事項など
移　動
介助の仕方、注意事項など
発　作
発作の様子、対処法など
有　・　無
服　薬
有　・　無
何に対する薬か、服用時間・方法、
服用上の注意など
頓　服
有　・　無
どの状態の時に使いますか、
使用量、使用上の注意など
大会にあたってサポートしてほしいこと（サポート希望内容・留意点などを具体的に書いてください）
※こだわりやその時の対応方法などあればお願いいたします。
ご記入が終わりましたら、表面・裏面＜両方＞ＦＡＸをお願いします。

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