Viale Europa, 55 - 00144 Roma (RM) MODULO DI DISDETTA/SOSPENSIONE DELL’ADESIONE AI PIANI SANITARI DEL FONDO METASALUTE (da compilare e consegnare all’ufficio del personale della propria azienda) Il sottoscritto Codice Fiscale Nato a Prov. Residente a Prov. Il Indirizzo C.A.P. N° Dipendente della Società In qualità di iscritto al Fondo mètaSalute, ai sensi dell’art. 6, c. 2 del “Regolamento” del Fondo nonché dell’art 5 del "Regolamento per l'adesione ai piani sanitari integrativi 2015" CHIEDE 1) la DISDETTA DELL'ADESIONE al piano: “Base”; “Integrativo 1”; “Integrativo 2”; “Base” ed “Integrativo 1”; “Base” ed “Integrativo 2”. 2) la SOSPENSIONE della propria posizione nel Fondo ex art 6 c.4 del Regolamento mètaSalute Data Firma La disdetta dell’adesione al piano Integrativo NON comporta l’automatica disdetta dell’adesione al piano Base. Per disdire l’adesione anche al piano Base è necessaria barrare l’apposita casella. Il presente modulo va compilato dall’aderente e consegnato alla propria Azienda che provvederà, accedendo nella parte privata del sito www.fondometasalute.it a modiﬁcare lo stato dell’aderente. Nel caso di disdetta dell’adesione il presente modello deve essere consegnato entro il mese di ottobre e la cancellazione decorrerà dal primo gennaio dell’anno successivo. La sospensione decorrerà dal trimestre successivo alla data indicata nel presente modello. ATTENZIONE: Il presente modulo NON va inviato al Fondo mètaSalute.