上智枝川寮入寮申込書（寮費補助制度）

上智枝川寮　入寮申込書（寮費補助制度）
※奨学金出願書類に同封すること
受付番号
●入寮者
年　月　日記入
ふりがな
氏名：
顔捨身貼付
顔写真貼付
生年月日：
年　月　日生
縦4.5ｃｍ・横3.5ｃｍ
縦4ｃｍ・横3.5ｃｍ
入学の学部学科：
学部　学科　学年
出身高校：
電話番号：
（携帯電話番号）
E-mail：
〒
住所：
●保証人
ふりがな
氏名：
印
生年月日：
続柄：
年　月　日生
電話番号：
E-mail：
〒
住所：
◆入寮希望理由
枝川寮　寮生活規約を遵守し
寮生活を送ることに同意いたします。
署名（本人）
署名（本人）
◆寮費補助を受けられなかった場合でも、上智枝川寮に入寮を希望しますか。　（　はい・いいえ　）
「はい」の場合は、通常の入寮申込書としても取り計らいいたします。

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