東松山市 受験番号 任期付職員採用試験申込書（平成28年9月1日試験） ※記入不要 − 受験職種 （区分） 保育士 資格・免許等 取得年月日(和暦) 名 称 年 月 日 年 月 日 性 別 ふりがな 年 月 日 写真貼り付け 年 月 日 縦５cm×横５ｃｍ 氏 名 上半身脱帽正面向き 志望動機 ６か月以内に撮影したもの 昭 和 平 成 生年月日 年 月 日 ふりがな 〒 − 様方 住 所 電話 − − − 携帯電話 − 特記事項 趣味等 最終学歴 在学期間(和暦) 学校名 区分 学部・学科名 年 月から 年 月まで 卒業 ・ 卒業見込 自己ＰＲ 職 歴 在職期間(和暦) 勤 務 先 職務内容 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当いたしません。 また、この申込書に記載したことは事実と相違ありません。 平成 年 月 日 年 月から 年 月まで ※在職中の場合は、職務内容欄に、職務内容に加えて「在職中」と記入してください。 氏名（自署） 注１ 記入は黒のインクまたは黒のボールペンでかい書で記入してください。 注２ 生年月日等の日付は、必ず和暦で記入してください。 交付機関
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