平成２８年度 国東市職員採用試験申込書 ふりがな 性 別 ※受験番号 氏 □ 男 職種 □ □ □ □ 名 生 年 月 日 昭和 年 平成 月 日生 □ 女 記入について １ ※職種符号 事務職 土木・建築 保育士・幼稚園教諭 消防職 合格通知のあて先 〔郵便番号 〕 〔同居先 方〕 〔電話 〔携帯 － － － － 〕 〕 〕 〔同居先 方〕 〔電話 － － 〕 － 上記に不在の場合の連絡先 〔郵便番号 － 学歴・学校名 学部・学科 ※市処理欄 現在（最終） 在学期間 年 月～ 年 月（ 学年）卒見・卒・在・中退 年 月～ 年 月（ 学年）卒・中退 その前 在学期間 （記入欄） 国東市職員採用試験を受験したいので、以上のとおり申し込みます。 私は、地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 記入事項に不正があると、採用さ れる資格を失うことがあります。 ２ 「試験案内」をよく読んで、※印 欄を除くすべての欄にもれなく記 入してください。該当する□の中に ✓印をつけてください。 ３ 記入は青又は黒インク（同色のボ ールペンでも可）を用い、かい書で ていねいに書いてください。数字 は、算用数字で書いてください。 ４ 合格通知のあて先は、下宿等の同 居人の場合には同居先を必ず記入 してください。あて先欄・連絡先欄 は、試験結果の通知先に用いますか ら必ず記入してください。また、電 話番号は、呼出の場合にも市外局番 まで含めて必ず記入してください。 ５ 学歴で「卒見」とは来春までに卒 業見込みの場合をいい、 「在」とは 来春までに卒業見込みのない場合 をいいます。 ６ 受験申込受付後、受験票を送付し ますので、必ず５２円切手を同封し てください。 ７ 身体的障がいにより車椅子の利 用等試験会場で特別な配慮を必用 とする方は、下記にその旨記入して ください。 ㊞ [必ず本人自署のこと]
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