第４ －２号 様式 配置予定技術者の能力（総合評価用・改修工事） 工事名： 会社名： 配置予定者の氏名 主任（監理）技術者 ○○○○ 工事名称 発注者名 施工場所 工 契約金額 事 工 期 経 受注形態 単 体 ＪＶ（出資比率 ％） 験 従事役職 の 用 途 構 造 概 要 改修内容 以下の内容を満たす工事である場合，【 】に丸印を記載する。 【 】①軽量鉄骨下地壁（天井裏，上階躯体下端まで達するも の）の施工を含む工事 【 】②空気調和設備等の設備改修に伴う天井の施工を含む工事 工事種目 工 事 成 績 資 格 工事名称 従事役職 完成年度 評定点 当該工事に有効な資格 □ ○○○○○ （注１） 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番縦とする。 （注２） 工事経験の概要欄について，共同企業体の構成員としての経験である場合は，出資比 率が20％以上であることが確認できる書類を添付すること。 （注３） 工事経験の概要欄は，改修工事について記載し，技術資料（総合評価）提出依頼書２ (2)ア(ｱ)又は(ｲ)に記載する資料を添付すること。 （注４） 工事成績欄は，法務省発注工事において，平成23年度以降に元請として完成引渡しが 完了した新営工事のうち，主任（監理）技術者として施工した工事経験を全て記載し， 工事成績評定書の写しを添付すること。法務省発注工事における工事経験がない場合は 空欄とする。 （注５） 一級建築士の資格を有する場合には，同資格を証する書面の写しを添付すること。
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