※応札者は応札者記入欄に自ら点数を記入し提出すること

（別記様式１）
村田町総合評価落札方式・価格以外の総合評価技術資料
工事名
平成２７年度　村田町簡易パーキング造成工事
会社名
評価項目
評価基準
企業の施工能力
同種工事の施工実績
同種工事の施行実績あり
（別記様式２）
※同種工事は発注者が指示する同種工事の施行実績なし
工種を含む工事とする。
過去５ヶ年の宮城県の工事成績点数の
工事成績
平均が７５点以上
※宮城県建設工事競争入札参加過去５ヶ年の宮城県の工事成績点数の
登録承認者名簿による
平均が６５点以上７５点未満
（http://www.pref.miyagi.jp/keiyak 過去５ヶ年の宮城県の工事成績点数の
u/kmkm.htm）
平均が６５点未満又は実績なし
配置予定技術者の能力
1級土木施工管理技士又は技術者
主任技術者の保有する資格の有無
2級土木施工管理技士
同種工事の施工実績
同種工事の施行実績あり
（別記様式３）
※同種工事は発注者が指示する
工種を含む工事とする。
※同種工事の経験として記載する同種工事の施行実績なし
工事は、従事を必要とする期間に
対する配置技術者もしくは現場代
理人としての従事期間の割合が９
０％以上であること。
地域貢献
村田町内に本店有り
営業拠点の所在地
その他
除融雪業務及び災害対応等によ ①村田町との除融雪業務契約あり
る活動実績（別記様式４）
②村田町からの要請により、申請書及
び資料の提出期限日から過去５年以内
に災害対応への出動実績あり
配　点
応札者発注者
記入欄採点欄
5
0
4
2
0
2
1
3
0
3
0
3
※①、②の両方を満たす場合
※①、②の一方を満たす場合
契約及び実績なし
合計
2
0
20
配置予定技術者における同種工事の要件
当該工事の改札日の属する年度の直前５ヶ年度及び入札公告日までに完成し引渡しが完了した路盤工
3,000㎡以上を含む舗装工事で、宮城県大河原土木事務所管内における、国、県、市町村、特殊法人の
発注した工事の施工経験を有する者。（共同企業体としての経験は出資比率20%以上の場合のものに限
る）
※応札者は応札者記入欄に自ら点数を記入し提出すること
（別記様式２）
同種工事の施工実績
（工事名：平成２７年度　村田町簡易パーキング造成工事）
会社名：
同種工事の条件
工
事
名
称
等
工
事
内
容
総合評価技術資料の下欄に示す要件を満たす同
種工事の施工実績を有すること。
工事名称
発注機関名
施工場所
契約金額
工期
受注形態等
同種の工事の条件
を満たす工事である
ことが確認できる内
容を記述すること。
注１）同種工事の施工実績については、記載する工事のＣＯＲＩＮＳ（登録されて
いない場合は契約書（工事名、契約金額、工期、発注者、請負者の確認ができ
る部分））の写しを提出すること。ただし、ＣＯＲＩＮＳ等での記載内容で同種工事
の施工実績が不明な場合については、平面図、構造図、数量総括表等を必ず
添付すること。
（別記様式３）
主任（監理）技術者等の資格・工事実績
（工事名：平成２７年度　村田町簡易パーキング造成工事）
会社名：
配置予定技術者の従事役職･氏名
最終学歴
法令による資格・免許
工
事
経
験
の
概
要
工事名称
発注機関名
施工場所
契約金額
工
期
受注形態等
従事役職
同種の工事条件を満たす
工工事であることが確認で
事きる内容であることが確
内認できる内容を記述する
容こと
申請
時にお
ける他
工事
の従
事状
況等
工事名称
発注機関名
工期
従事役職
本工事と重複する場合の
対応措置
CORINS登録の有無
有(CORINS登録番号　) ・無
注１）申請時における他工事の従事状況は、従事しているすべての工事について、本工事を
落札した場合の技術者の配置予定等を記入すること。(従事している工事の従事役職はすべ
て記入すること｡)
注2）主任（監理）技術者の経験等については、記載する工事のＣＯＲＩＮＳ（登録されていない
場合は契約書（工事名、契約金額、工期、発注者、請負者の確認ができる部分））の写しを提
出すること。ただし、ＣＯＲＩＮＳ等での記載内容で配置予定技術者の経験等が不明な場合に
ついては平面図、構造図、数量総括表等を必ず添付すること。
（別記様式４）
除融雪業務及び災害対応等による活動実績
（工事名：平成２７年度　村田町簡易パーキング造成工事）
会社名：
①村田町との除融雪業務契
あり、なし（どちらか一方を記入すること｡)
約　の有無
②業務契約名称
③災害対応の出動の有無
④災害対応の出動の要請機
関
⑤災害の状況（内容）等
⑥災害対応（復旧）等の内容
あり、なし（どちらか一方を記入すること｡)

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