第５ 号 様式
地域精通度（総合評価用）
工事名：
会社名：
近隣地域内の施工実績
工事名称
工
発注者名
事
名
施工場所
称
契約金額
等
工
期
受注形態等
用
単
体
ＪＶ（出資比率
％）
途
工
事
構造・階数
概
延べ面積
要
工事種目
（注１)
第３－１号様式又は第３－２号様式において評価された施工実績は，重ねて評価しな
いので，他の施工実績を記載すること。
（注２） 共同企業体の構成員としての施工実績である場合は，出資比率が20％以上であること
が確認できる書類を添付すること。
営業所の所在地（該当するものに○を付すこと）
①工事場所が位置する都道府県（東京都）に建設業法（昭和24年法律第100
号）第3条の営業所がある。
②工事場所が位置する都道府県（東京都）に営業所はないが，その隣接県
（埼玉県，千葉県，神奈川県又は山梨県のいずれか）に営業所がある。
③工事場所が位置する都道府県（東京都）及びその隣接県（埼玉県，千葉
県，神奈川県又は山梨県のいずれか）に営業所がない。
（注３） 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番縦とする。