第５ 号 様式 地域精通度（総合評価用） 工事名： 会社名： 近隣地域内の施工実績 工事名称 工 発注者名 事 名 施工場所 称 契約金額 等 工 期 受注形態等 用 単 体 ＪＶ（出資比率 ％） 途 工 事 構造・階数 概 延べ面積 要 工事種目 （注１) 第３－１号様式又は第３－２号様式において評価された施工実績は，重ねて評価しな いので，他の施工実績を記載すること。 （注２） 共同企業体の構成員としての施工実績である場合は，出資比率が20％以上であること が確認できる書類を添付すること。 営業所の所在地（該当するものに○を付すこと） ①工事場所が位置する都道府県（東京都）に建設業法（昭和24年法律第100 号）第3条の営業所がある。 ②工事場所が位置する都道府県（東京都）に営業所はないが，その隣接県 （埼玉県，千葉県，神奈川県又は山梨県のいずれか）に営業所がある。 ③工事場所が位置する都道府県（東京都）及びその隣接県（埼玉県，千葉 県，神奈川県又は山梨県のいずれか）に営業所がない。 （注３） 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番縦とする。
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