広域交付住民票申請書 （宛先） 茅ヶ崎市長 年 月 日 フリガナ 氏名 申 請 性 男 ・ 別 女 住所 者 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 (外国人の方) 年 月 日 申請者の住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を必ず記入してください 必要な住民票の写しの枚数を 世帯全員の写し 枚 世帯一部の写し 記入してください 住民票コード 生年月日 世帯一部の写しの場合は、必要な人を記入してください 氏 名 No ﾌﾘｶﾞﾅ 1 枚 生 年 月 日 性別 明・大・昭・平・西暦(外国人の方) 男 ・ 女 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 必 要 な 人 明・大・昭・平・西暦(外国人の方) 男 ・ 女 2 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 明・大・昭・平・西暦(外国人の方) 男 ・ 女 3 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 明・大・昭・平・西暦(外国人の方) ﾌﾘｶﾞﾅ 年 月 日 明・大・昭・平・西暦(外国人の方) 男 ・ 女 4 男 ・ 女 5 年 月 日 □世帯主名・続柄 記載する特別通知事項 （ﾚ点をつけてください） 外国人特別通知事項 （ﾚ点をつけてください） □個人番号 □住民票コード □ 国籍・地域 □ 在留カード等の番号 □ 第30条の４５に規定する区分 □ 在留資格、在留期間等、在留期間の満了の日 ＜注意＞ 申請の前にお読みください ・本人または住民票上の同一世帯の方のみ申請できます。 ・申請時には住民基本台帳カードをお持ちください。 ・住民基本台帳カードをお持ちでない方は、身分を確認できるもの（パスポート、運転免許証、在留カード、 その他官公署が発行した免許証、許可証又は資格証明書等［本人の写真が貼付されたもの］）を必ずお持ちください。 ・住民基本台帳カードをお持ちの方は、暗証番号の入力をしていただきます。 ・偽り、その他不正の手段により申請した時は、過料を処せられます。 ・プライバシーの侵害等につながるようなおそれのある場合は交付できません。 ・広域交付住民票の交付は多少お時間がかかる場合があります。ご了承ください。 職員記入欄 本 人 確 認 □ 住民基本台帳カード □ パスポート □ 運転免許証 受付 発行 手数料 □ その他（在・特）( ） （No ） ００円
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