申請書作成後、診断書窓口に提出 ① 申請者の身分証（免許証等）の提示 ② 申請書類の確認（窓口担当者と一緒に） 記入例 診 断 書 等 発 行 申 請 書 １．申 請 者 情 報 申 請 日 平成 ００年 ００月 ００日 （ふりがな） りゅうだい 氏 名 琉 住 所 患者との続柄 電話番号 ０９０−００００−００００ じろう 大 次 郎 日中連絡が取れる番号を記入。 （職場や携帯電話） 印 （〒 900 − 0000 ） 沖 縄 県 中 頭 郡 西 原 町 字 上 原 00 0 番 地 窓口で申請する人の情報を記入。氏名の横に捺印。 親族（ 長男 ） □ その他（ □ 本人 ） ２．申 請 内 容 （ふりがな） りゅうだい 患 者 氏 名 琉 大 （〒 − 住 Ｉ Ｄ 番 号 ００００００００ たろう 太 郎 生年月日 ） 性 明･大･昭･平 00 年 00 月 00 日 別 男 □ 女 所 申請者と同じ 電 話 番 号 診断書等の 種 類 ･数 量 診 療 科 名 入通院期間 備 考 （要 望 等） 患者さんの情報を記入してください。 「患者氏名」欄から「電話番号」欄まで。 ０００−００００−００００ 険（ １ ）通 保 □ 年金診断書（ ）通 □ そ の 他「 □ 傷病手当（ ）通 □ 不妊治療助成申請書（ □ 労災関係（ ）通 」 （ 必要な書類の種類に （チェック）し、必要数を記入。 ○ ○ ○ 科 ）通 ）通 ○ ○ ○ ○ 担 当 医 通 院 ： 平成 ００年 ００月 ００日 ∼ 平成 ００年 ００月 ００日 入 院 ： 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 ご要望がある場合は、ここに記入（作成期限、送付先の指定など）。 ※発行期限に関してご要望がある場合は，希望日とその理由を必ず記入してください。 保険会社からの指定様式あり。保険申請手続のため、○○月○○日（火）までに発行希望。 委 申請者が「患者本人」ではない場合は必ず作成。 （任意の様式にて提出いただいても結構） 琉球大学医学部附属病院長 任 状 平成００年００月００日 殿 当該患者住所 沖縄県中頭郡西原町字上原 000 番地 当該患者氏名（患者自署） 琉 大 太 郎 印 私は，貴院の発行する診断書等の申請及び受領について一切の権限を下記の者に委任します。 委任を受ける者の住所 沖縄県中頭郡西原町字上原 000 番地 琉 大 次 郎 委任を受ける者の氏名（被委任者自署） 印 ※ 以下，病院側確認欄 必 要 書 類 要望の有無 診療科へ依頼 発行予定日 身元確認 □ その他（ □ 無 / 有（□ 申請者に確認） （担当 ） 平成 ００年 ００月 ００日（ 水 ） ） 委任状（ 要 ・ 不要 ） 00/00 （担当 ） 診療科返送 / （担当 ） 発 行 日 / （担当 ） 受 付 日 申請書受領後、本院担当者が「目安となる発行予定日」を記載して、申請書の写しをお渡し。
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