第33回ふれあいのつどい野外ステージ応募用紙 FAX 06-4309-3813 受付日 FAX 締め切り ８月３１日（水）必着 受付No. 送信枚数 ふれあいのつどいの野外ステージ出演ご希望の方は太枠内に必要事項をご記入の 上、FAX・メール・持参・郵送でお申込ください。※性別は○で囲んでください。 枚目 枚中 団体（グループ）名（ふりがな）： ス テ ー ジ 内 容 ： ステージ出演時間 ： 準備時間（ ）分 ステージ演目時間（ ）分 片付け時間（ ）分 合計必要時間（ ）分 グループ人数 総数 （ ）人 応募の動機： 代表者名： 代表者連絡先 電話 携帯電話 メールアドレス ※代表者の方も下記にご記入ください。 氏名 年齢 性別 1 電話番号 住所 〒 ふりがな 男・女 印（高校生保護者） 自宅 FAX 携帯 〒 ふりがな 2 男・女 自宅 FAX 携帯 〒 ふりがな 3 男・女 自宅 FAX 携帯 〒 ふりがな 4 男・女 自宅 FAX 携帯 〒 ふりがな 5 男・女 自宅 FAX 携帯 〒 ふりがな 6 男・女 自宅 FAX 携帯 （注意） １．太枠内は必ず記入してください。 ２．メンバー全員書けない場合はコピーしてご記入ください。 ３．ステージ出演時間は多くの方にご出演していただきたいのでダンス・歌・演技な どは５分∼１０分を目安と致します。（吹奏楽などは相談応） ４．小・中学生は保護者または２０歳以上の責任者同伴で申し込んでください。 ５．高校生は、保護者の許可（印）を得てください。 お問い合わせ 東大阪市障害福祉キャンペーン実行委員会 事務局 ふれあいのつどい担当者 電話 06-4309-3183 ＦＡＸ 06-4309-3813 ご記入いただいた情報は、「ふれあいのつどい」のステージ出演者名簿のためのみ 〒 577-8521 使用いたします。それ以外の目的で使用・流用することはございません。 東大阪市荒本北1-1-1 また連絡先・ご住所などは実行委員会からの連絡の際に使用し、外部へ公開するこ 東大阪市役所障害者支援室 とはございません。 e-mail:[email protected]
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