様式第33号(第11条関係) 閲 浅口市長 ・ 月 日 年 窓口に来られた人 名 生年月日 T E 明・大・昭・平 年 月 日 ） だれの証明が必要ですか □①と同じ □世帯全員 □①と違う □世帯一部 書 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 ③ 同意書 私は、①に記載された者が、右の証明書の交付を申請 し、受け取ることに同意します。 氏 名 ［法人の場合は代表者氏名］ 所得 資産 件 住宅用家屋 件 名寄帳 その他 手数料 件 《本人確認》 手数料計算書 使用目的・提出先 科 (番号に○をしてください。) 1 年金申請 2 金融機関 3 扶養申請・確認 4 学校提出 5 児童（扶養）手当 6 職場 7 登 8 入札参加 9 補助金等申請 記 10 その他( 印 納税 枚 件 集成図等 枚 円 領収印 枚 目 金 所得証明 ) □市県民税 所得・課税 証明書 ・年度 平成 年度( 年中所得)分 ・部数 各 通 証明書（評価・公課） □名寄帳 氏名・名称 数 請 □固定資産税 現住所・所在地 件 申 ※該当する□にチェックをしてください。 L （個人番号 ② 明 ④ 現 住 所 氏 証 本庁・金光・寄島 平成 ① 覧 様 ・年度 □最新年度分 □過年度 年度分 ・共有名義分も必要ですか □必要 □不要 ・物件がない場合も必要ですか □必要 □不要 ・物件を指定する場合にはその所在地をご記入ください。 □土地( ) □家屋( ) □償却 ・部数 各 通 ※死亡者の固定資産については相続人からの同意が必要です。また、死亡者 領 額 円 科 収 目 書 金 所得証明 資産証明 資産証明 納税証明 納税証明 住 宅 用 家屋証明 住 宅 用 家屋証明 名 寄 帳 名 寄 帳 集成図等 集成図等 そ の 他 そ の 他 計 計 との続柄を確認するため戸籍謄本等が必要な場合があります。 □納税証明書 ※近日納付された税については、領収書等の 提示が必要な場合があります。 □完納証明 ・年度 □最新年度分 ・税目 □市税すべて □市県民税 □国民健康保険税 □その他の税（料）( ・部数 各 通 □住宅家屋証明 □集成図・一筆図 地番 ( 運転免許証・個人番号カード・保険証・司法書士等会員証・その他( □過年度 年度分 □固定資産税 □法人市民税 ) □その他 □図根点 ) ) 領収印 領収印 額 円
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