様式第５号（第９条関係）
被災住宅等復興支援利子補給補助金請求書
（
千万 百万 十万
年分）
万
千
百
十
円
請求
金額
被災住宅等復興支援利子補給補助金の交付を受けたいので，水戸市被災住宅等復興支援
利子補給補助金交付要項第９条の規定により請求します。
年　月　日
住所
氏名
印
申請者　氏名
印
水戸市長　様
上記の金額を領収しました。
年　月　日