様式第5号

様式第５号（第９条関係）
年
水戸市長
月
日
様
住所
賃借人氏名
印
電話番号（自宅）
（携帯）
家賃支払報告書兼証明書
年
月
日付け
第
号で交付の決定を受けた子育て世帯まちなか住替え支援補
助金に係る家賃の支払いについて，水戸市子育て世帯まちなか住替え支援補助金要項第９条第２項
の規定より次のとおり報告します。
賃借する住宅の
名称及び所在地
上記物件について，次のとおり家賃を支払いました。
支払い期間
月から
家賃
月まで
円

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