平成２９年度（平成２８年度実施）第２次選考自己申告８月４日（木）までに必着のこと注）１２３４折り曲げ厳禁受験区分名本人自筆，ペン書きのこと。訂正は２本線により，訂正印を押すこと。志願書の記載と変更があった部分は，既に連絡済であっても赤字で記入すること。該当しない項目（空欄）は斜線を引くこと。記載に虚偽があった場合は，合格を取り消すことがあります。受験番号ふりがな性別氏　名昭和・平成　年　月　日生（平成29年4月1日現在　歳）採用事務〒　－電　話携帯電話連絡先メールアドレス 2次における配慮希望赤で記入配慮の具体的内容面接や実技で配慮を希望する場合は赤で「有」と右欄へ記入採用希望地区名 ②第2希望 ①第1希望（①，②以外の地域に赴任できない場合は，その理由を記す。）別添の管轄区域地図を参照千葉市,葛南,東葛飾,北総, 東上総,南房総の６地区から選択志願の状況志願先（千葉県・千葉市含む）千葉県・千葉市教員採用選考 ①不合格の場合も記載する。選考結果時期１０月中旬合格・不合格・未定の別希望順位１次合格・２次未定教員 ②希望順位は不合格も含め，当初の予定を希望する順に１からの算用数字で記載する。その他・公務員・会社等小学校　（　）養護教諭志願者のみ記載採用希望校種の順位中学校　（　）希望する順に１～４の数字を（　）に入れる。高等学校　（　）特別支援　（　）休暇等の状況期　間～ 90日以上の病気休暇について記載する賞　罰病　名～年　月　日賞　罰　事　項休職等の分限処分や懲戒処分も含む第２次選考自己申告票の記載に間違いはありません。平成２８年月　日　氏名賞　罰　期　間