市独自様式1（No1・No2）（PDF：153KB）

【市独自様式１】№１
平成２８年度　泉佐野市入札参加資格登録審査申請受付票
≪H28　市内追加用≫
以下太枠内を記入すること。※欄は記入不要
申請者の商号又
は名称
電話
〒　－
所在地
FAX
泉佐野市
代表者職氏名
ｅ-mail
当該申請事務連絡担当
者氏名
当該申請事務連絡担当者の電
話
受付番号
登録部門
申請業種№
申請業種名
申請区分
※
建設工事
新規　・　再登録
※
コンサル
新規　・　再登録
※
物品供給等
※
役務提供等
①
新規　・　再登録
②
新規　・　再登録
①
新規　・　再登録
②
新規　・　再登録
③
新規　・　再登録
（注1）提出書類について、下表の提出欄に必ず○印をつけ、再度不備がないか確認すること。
（注2）本様式を先頭にすべての提出書類を下表に示す順番でクリップ止めすること。
提　出　書　類　一　覧
照合提出
法人及び個人共通提出書類
※
申請書兼事業所資料【市独自様式２】とその添付書類　《申請するすべての登録部門分》
※
健康保険加入証明関係（年金事務所発行の「被保険者縦覧照会回答票」）《Ａ４写し》（発行日から３ヶ月以内のもの）
※
上記に含まれない常勤従業員の健康保険加入状況【市独自様式３】≪国民健康保険加入の場合はここに記入≫
※
その他の資料添付表紙【市独自様式４】
※
印鑑証明書（３ヶ月以内の証明）《Ａ４用紙を用い、等倍で鮮明に複写》
※
事業所カード【市独自様式５】№１・２　別紙で付近見取図（Ａ４用紙）を添付してください
※
誓約書【市独自様式６】　（役員に関する調書を含む）
法人の場合の納税証明書等提出必要書類　いずれも《Ａ４写し》　下記指定様式以外の証明書は添付不可
※
現在事項全部証明書、履歴事項全部証明書のうちいずれかひとつ《法人のみ》（３ヶ月以内の証明）《Ａ４写し》
※
国　税：
「様式その３の３」に限る。（３ヶ月以内の証明）
※
府　税：
「府税及びその附帯徴収金に未納の徴収金の額がない証明」に限る。（３ヶ月以内の証明）
※
市　税：
「市税について、未納の税額がない証明」に限る。（平成２８年７月２５日以降の証明）
※
法人の財務諸表類（貸借対照表・損益計算書・株主資本等変動計算書）　いずれも直前１年分《Ａ４写し》
個人の場合の納税証明書等提出必要書類　いずれも《Ａ４写し》　下記指定様式以外の証明書は添付不可
※
国　税：
「様式その３の２」に限る。（３ヶ月以内の証明）
※
府　税：
「府税及びその附帯徴収金に未納の徴収金の額がない証明」に限る。（３ヶ月以内の証明）
※
市　税：
「市税について、未納の税額がない証明」に限る。（平成２８年７月２５日以降の証明）
※
個人の財務諸表類（確定申告書の青色申告決算書又は収支内訳書）（貸借対照表※ある場合のみ）いずれも直前１年分《Ａ４写し》
※　有・無
※　済
不足・不備書類処理欄
※受付印
【市独自様式１】№２
平成２８年度　泉佐野市入札参加資格登録審査申請書類受領書
≪H28　市内追加用≫
申請者の商号又は名称
受付番号
登録部門
申請業種№
申請業種名
申請区分
※
建設工事
新規　・　再登録
※
コンサル
新規　・　再登録
※
物品供給等
※
役務提供等
①
新規　・　再登録
②
新規　・　再登録
①
新規　・　再登録
②
新規　・　再登録
③
新規　・　再登録
（注3）太枠内を記入漏れのないよう確認すること。※欄は記入不要
（注4）平成２８年１０月の登録業者名簿の公表をもって審査結果通知にかえます。
（注5）受領日以降に実施する審査等において書類の不備や不足があった場合、不備書類等の提出をお願いすることがあります。
平成２８年度　泉佐野市入札参加資格登録審査申請書類≪H28市内追加用≫を受領しました。
泉佐野市総務部総務課
※受付印

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