東村山市職員採用試験申込書 東 村 山 市 職 受 受 験 区 分 ※受験番号 一般事務職（身体に障害のあるかた） － 性 氏 男 ・ 女 名 現 住 所 連 絡 先 生 年 月 年 月 日 （満 〒 〒 電 学部学科名 最終学歴 在学期間 年 年 勤務所の名称 勤務期間 歴 種 別 資 格 免 許 等 （和暦） 月 日 試 験 一般事務職（身体に障害のあるかた） － 話 話（携帯可） 月から 月まで 月から 月まで 得 名 性 別 男 試験日：平成２８年９月１８日（日） 卒業見込 修了見込 ・ あなたの受験会場は 東村山市立第五中学校 東村山市役所いきいきプラザ３階 マルチメディアホール 女 年 午前８時４５分までに集合 職務内容 年 年 年 年 氏 卒業 修了 （和暦） 月から 月まで ふりがな 生 年 月 日 昭和・平成 年 齢 月から 月まで 年 年 取 歳） です 月 日 歳 満 写 真 縦3.5 ㎝×横3 ㎝ 写真の裏に氏名を記 入すること。 ここの写真は、受験票 が返送されてきてから 貼ってください。 ※会場は募集要項で確認して下さい。 年 月 日 ＜当日の持ち物＞受験票（写真貼付）・ＨＢ以上の鉛筆又はシャープペン・消し （和暦） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ゴム・返信用封筒（長３定型封筒に宛名明記のうえ８２円切手貼付）・会場が東 村山市立第五中学校の方：スリッパ・靴を入れる袋 【記入上の注意】 申込書、受験票（申込時は氏名のみ、送付後に全て記入して下さい。）と もに※印受験番号欄を除き、それぞれの欄に必要事項をボールペン等で 正確かつ明瞭に自書記入してください。 氏名 験 票 ※受験番号 卒業・見込の別 私は､東村山市職員採用試験を受験したいので､上記のとおり申し込みます｡ なお､私は採用試験募集案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており､ かつ､この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません｡ 平成２８年 日 用 ※いずれかの職種を丸印で囲んでください。 昭和・平成 電 学 校 名 職 別 採 受 験 区 分 ※いずれかの職種を丸印で囲んでください。 ふりがな 員 生年月日欄の満年齢は、平成２９年４月１日現在の年齢を記入。 」 選考の際の準備のため、以下について回答をお願いします。 郵 便 は が き ５２円切 手を貼っ てくださ い。 １． ２． ３． 〔住所〕 ４． 様 〔氏名〕 〒１８９－８５０１ 東京都東村山市本町１－２－３ 東村山市 総務部 人事課 ０４２－３９３－５１１１（代表） ≪注意事項≫ ●５２円切手を貼り、住所、氏名、郵便番号を記入してください。 ●受験票は、９月１４日（水）までに発送する予定です。 ９月１５日(木)までに届かない場合は、９月１６日（金）までに人事課 までお問い合わせください。 ●返送された受験票に、写真を貼付し、氏名以外の必要事項を記載し、 試験当日必ず持参ください。 筆記試験の際の持ち込みについて、該当する番号に○をつけてください。 ① ルーペ ②電気スタンド ③補聴器 ④その他（ ⑤使用しない 車椅子の使用について、該当する番号に○をつけてください。 ① 使用する ②使用しない 駐車場の使用について、該当する番号に○をつけてください。 ① 使用する（自動車でない場合、試験会場へ来られないかたに限ります） ） ② 使用しない その他、特記事項がある場合、以下に記入下さい（確認事項等については、人事課より ご連絡させていただく場合があります）。
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