平成２８年度 職 種 （写真貼付） 橋 本 市 職 員 採 用 試 験 申 込 書 フリガナ 氏 試験区分 ・６ヵ月以内撮影 ・脱帽、上半身、正面向 ・縦4.0㎝×横3.5㎝ 性別 ※ ※写真の裏面に職種、 氏名を明記すること 名 昭和・平成 生年月日 〒 年 月 日（満 歳）＊平成２９年４月１日現在の年齢 － 現 住 所 自宅電話 〒 － （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 連 絡 先 携帯電話 学校名 学部・学科名 受験番号 （ ） ― （ ） ― 修業 年限 在学期間 修学区分 平成 平成 年 年 月から 月まで 学 平成 平成 年 年 月から 月まで 年 卒業・中退・卒業見込 歴 平成 平成 年 年 月から 月まで 年 卒業・中退・卒業見込 平成 平成 年 年 月から 月まで 年 卒業・中退・卒業見込 平成 平成 年 年 月から 月まで 年 卒業・中退・卒業見込 中学校 勤務先名 職 歴 名 称 資 格 ・ 免 許 職務内容 在職期間 ３年 卒 業 退職・在職等区分 平成 平成 年 年 月から 月まで 退職・退職予定・在職中 平成 平成 年 年 月から 月まで 退職・退職予定・在職中 平成 平成 年 年 月から 月まで 退職・退職予定・在職中 平成 平成 年 年 月から 月まで 退職・退職予定・在職中 取得年月 取扱機関 年 月 年 月 年 月 年 月 申込書（表面）＊裏面もあります。 自己ＰＲ 志望動機 今 ま で で、 一 番 力 を入 れ て 取 り組 んできた事 ボ ラ ン ティ ア等の活動 （ 校 内 外の 諸活動） 活動時期 内容 活動の中で印象に残っていること 趣味・特技 私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しません。 また、上記の記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （自署） ※ 申込書記入に当たっての注意事項 １．黒のボールペンで記入してください。（消せるボールペン不可） ２．受験番号欄以外、該当のある欄は全て記入してください。 ３．次のいずれかに該当する人は受験できませんので、該当しないことを確認のうえ、氏名欄に署名して ください。 ① 日本国籍を有しない人 ② 成年被後見人及び被補佐人 ③ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 ④ 橋本市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人 ⑤ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを 主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人 申込書（裏面）
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