Notariat Isny im Allgäu, Notar Michael Schele, Marktplatz 2 | 88316 Isny im Allgäu Tel. (07562) 9719-0 | Fax (07562) 9719-20 | [email protected] Der Notar wird beauftragt, auf Grundlage der nachstehenden Daten einen Entwurf zu erstellen Daten zur Vorbereitung einer General- und Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung (Zutreffendes bitte ankreuzen) ________________, den _____________ General- und Vorsorgevollmacht Patientenverfügung __________________________________ (Unterschrift/en) Termin vereinbart auf: für Beurkundung | für Besprechung Entwurf übersenden: Der Entwurf soll übersandt werden (* Pflichtfelder) Name* per Post Vollmachtgeber 1 per Fax per Email Vollmachtgeber 2 Vorname* Geburtsname Geburtsdatum* PLZ und Wohnort* Straße und Hausnummer* Telefon / Fax Email (* Pflichtfelder) Name* Bevollmächtigter Bevollmächtigter Bevollmächtigter Vorname* Geburtsname Geburtsdatum* PLZ und Wohnort* Straße und Hausnr.* Telefon / Fax Email Daten etwaiger weiterer Bevollmächtigter bitte auf gesondertem Blatt einreichen
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