Datenblatt General- und Vorsorgevollmacht

Notariat Isny im Allgäu, Notar Michael Schele, Marktplatz 2 | 88316 Isny im Allgäu
Tel. (07562) 9719-0 | Fax (07562) 9719-20 | [email protected]
Der Notar wird beauftragt, auf Grundlage
der nachstehenden Daten einen Entwurf
zu erstellen
Daten zur Vorbereitung einer
General- und Vorsorgevollmacht
und/oder Patientenverfügung
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
________________, den _____________
General- und Vorsorgevollmacht
Patientenverfügung
__________________________________
(Unterschrift/en)
Termin vereinbart auf:
für
Beurkundung | für
Besprechung
Entwurf übersenden:
Der Entwurf soll übersandt werden
(* Pflichtfelder)
Name*
per Post
Vollmachtgeber 1
per Fax
per Email
Vollmachtgeber 2
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Geburtsname
Geburtsdatum*
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Straße und Hausnummer*
Telefon / Fax
Email
(* Pflichtfelder)
Name*
Bevollmächtigter
Bevollmächtigter
Bevollmächtigter
Vorname*
Geburtsname
Geburtsdatum*
PLZ und Wohnort*
Straße und Hausnr.*
Telefon / Fax
Email
Daten etwaiger weiterer Bevollmächtigter bitte auf gesondertem Blatt einreichen

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