Chronische Wunden

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Wunden
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Ihr Partner in der Wundversorgung
Autoren:
Dr. Elmar Schäfer
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22559 Hamburg
Im Auftrag von:
Dr. Ausbüttel & Co. GmbH
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58453 Witten · NRW · Deutschland
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Wunden
Eine Wunde ist eine gewaltsame (traumatische) Gewebsdurchtrennung der freien Oberfläche
von Haut, Schleimhaut oder Organen. (Holle/Sonntag 1960).
Die Haut ist das größte Organ des menschlichen Körpers und schützt den Organismus vor
äußeren (schädlichen) Einflüssen.
Wunden sind unterteilt in akute und chronische bzw. schwer heilenden Wunden. Chronische
Wunden werden an der Haut oft auch als „Ulcus“ (Geschwür) bezeichnet.
Eine grobe Einteilung beschreibt die Ursachen:
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Ulcus cruris arteriosum – periphere arterielle Verschlusskrankkeit (paVK)
Ulcus cruris venosum – chronisch venöse Insuffizienz (CVI)
Ulcus cruris mixtum – venöse Stauung und arterielle Durchblutungsstörung
Diabetisches Ulcus – Diabetisches Fußsyndrom Klassifizierung n. Wagner-Amstrong Stadi
um 0-5
Dekubitus Grad oder Kategorie 1-4 n. EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)
Seltenere aber wichtige Ursachen chronischer Wunden können sein:
• Metastasen von HauttumorenVasculitiden
•Strahlenschäden (Radioderm – radiogenes Ulcus)
• Pyoderma gangränosum
• Fasciitis necroticans
• Weitere immunologische Wunden
Chronische Wunden – schwer heilende Wunden
Die Definition bedeutet nach der Literatur eine Wunde, die nach sechs – zwölf Wochen keine wesentliche Heilungstendenz zeigt. Diese Zeitspanne ist letztlich nicht so relevant, weil
mittlerweile Erkenntnisse bestehen, dass die chronische Wunde nicht einfach eine verzögert
heilende „normale“ Wunde ist, sondern in einer nicht heilenden Wunde Vorgänge ablaufen (physikalische, chemische und biologische), die einer Entgleisung gleichkommen. Dies
erklärt auch, warum verschiedene sich scheinbar widersprechende Verfahren wie Vakuumtherapie, Elektrotherapie, Maden, Ultraschallbehandlungen und biologische Maßnahmen an
der Wunde (Sauerstoff, Hämoglobin, Hyaluronsäure u.v.m.) in der Lage sind, im Heilverlauf
wieder „Ordnung“ herzustellen und bei entsprechender Anwendung in erfahrener Hand
doch zum Ziel führen.
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Je nach Ursache unterscheidet man verschiedene Formen von schlecht heilenden Wunden.
Dies fordert jedoch im Umkehrschluss, dass für jede schlecht heilende Wunde zunächst
einmal eine Ursachenforschung betrieben werden muss. Hierfür stehen neben den ureigenen ärztlichen Instrumenten, nämlich einer gründlichen Anamnese, Befunderhebung mit
Beschreibung von Wunde, Exsudat, Wundgrund, Wundrand und Wundumgebung auch
die Sinne (Sehen, Riechen, Fühlen) zur Verfügung. Erst dann treten diagnostisch-technische
Möglichkeiten auf den Plan: von einfachen Maßnahmen wie Blutdruck- und Doppleruntersuchung, Abstrichentnahme zur Evaluierung der Keimbesiedelung, Wundgröße inkl. Fotodokumentation bis zu Maßnahmen wie Ultraschall-assistierte Wundreinigung. Chirurgische
Eingriffe reichen von oberflächlichen Debridements sowie Probeentnahmen zur histologischen Aufarbeitung (die oft erst die endgültige Diagnose erbringt) bis zu tiefen, die Faszie
überschreitenden („Fasziotomie“) Eingriffen, die nicht selten erst durch plastisch-chirurgische
Operationen ihren Abschluss finden. Leider besteht selbst dadurch nicht die Aussicht auf
dauerhafte Heilung und Rezidivfreiheit. Dies trifft gerade für venöse Ulcera zu, insbesondere
wenn die Ursache, also die chronisch venöse Insuffizienz, nicht komplett beseitigt werden
kann. Aber auch bei allen anderen Ursachen einer schlecht heilenden Wunde sind Rezidive
nicht auszuschließen.
Ulcus cruris arteriosum (periphere arterielle Verschlusskrankheit, paVK)
Arterielle Beingeschwüre befinden sich häufig auf der Außenseite des Unterschenkels. Der
erste diagnostische „Griff“ geht immer zu den Fußpulsen. An technischen Untersuchungen
stehen dann die Dopplersonografie mit Messung des Blutdrucks an den Knöchelarterien
(Arteria tibialis posterior, Arteria dorsalis pedis, ggf. Arteria fibularis) sowie die farbcodierte
Duplexsonografie (FCDS) zur Verfügung.
Wichtig ist der Dopplerindex, auch Knöchel-Arm-Druck- oder Brachiopedal-Index genannt.
Liegt er unter 0,5 spricht man von kritischer Ischämie (die eigentlich nahezu immer gefäßchirurgischer Maßnahmen bedarf). Außerdem sind in Gefäßzentren u.a. Photopletysmografie
und Pulsoszillometrie sowie Lichtreflektionsrheografie im Einsatz. Auch kann eine Sauerstoffpartialdruckmessung wertvolle Hinweise liefern. An operativen Maßnahmen konkurrieren
heute „minimal-invasive“ Verfahren wie die perkutane transluminale Angioplastie, ggf.
erweitert durch Stenteinlage bis in den Unterschenkel, mit den offenen Bypassverfahren. Bei
letzteren dominieren die Eigenvenenbypassanlagen, bei Fehlen geeigneter Venen muss auf
Gefäßprothesen verschiedenster Bauarten zurückgegriffen werden; auch sog. Hybridverfahren haben sich bewährt. In erfahrenen Zentren werden Eingriffe bis zum Fuß (pedaler Bypass) durchgeführt, was so manche Majoramputation vermeiden lässt.
Ulcus cruris venosum (chronisch venöse Insuffizienz, CVI)
Venöse Beinleiden werden auch als Volkskrankheit bezeichnet. Hohe Krankheitsraten, lange
Arbeitsunfähigkeitszeiten, frühzeitige Berentungen und vor allem ein langer Leidensweg der
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Patienten (oft über Jahrzehnte) kennzeichnen diese auch volkswirtschaftlich gesehen sehr
belastende Erkrankung. An diagnostischen Maßnahmen kommen Dopplersonografie und
besonders die farbcodierte Duplexsonografie (FCDS) in Frage. Nach eingehender Diagnostik
und sicherem Ausschluss anderer Ursachen (insbesondere paVK, entzündliche Ursachen) ist
dauerhafte Kompression das Mittel der Wahl. Angefangen mit einer korrekt durchgeführten
Wickelung (Bandagierung) – grundsätzlich beginnend an den Grundgelenken der Zehen
– kann im weiteren Verlauf zu Kompressionsstrümpfen übergegangen werden. Hier gibt es
verschiedene Kompressionsklassen (I-IV).
Durch Venenleiden bedingte offene Beine beruhen oft auf vorher bewusst oder unbewusst
abgelaufenen tiefen Beinvenenthrombosen (TVT). Die Diagnostik ergibt, ob operative Eingriffe Abhilfe schaffen können. Die Ulcera selbst sind oft sehr schmerzhaft, sodass neben der
oben genannten unabdingbaren Kompressionstherapie und einer adäquaten Lokalbehandlung (nach den Kriterien der „modernen“ = feuchten Wundbehandlung) eine ausreichende
Schmerzbehandlung nicht nur sinnvoll und den Patienten entlastend, sondern durchaus
auch den Heilerfolg unterstützend wirken kann. Venenverödung, diverse Verfahren der
Venenchirurgie einschließlich sog. Radioablationsverfahren und die Ulcuschirurgie als solche
ergänzen die konservativen Möglichkeiten.
Ulcus cruris mixtum
Schwierigkeiten bereiten oft die Diagnostik und dann auch die adäquate Therapie eines
gemischten Beingeschwürs. Hier treffen die oben genannten Kriterien arterieller und venöser
Geschwürbildung zusammen. Eine eingehende Diagnostik vor Einleitung einer Therapie ist
unabdingbar. Scheinbar venöse Geschwüre, die nach Anlegen eines Kompressionsverbandes
noch mehr schmerzen, schlechter durchblutete Zehen und eine Verschlechterung des Lokalbefundes müssen immer eine Diagnostik hinsichtlich gleichzeitig bestehender arterieller
Durchblutungsstörungen nach sich ziehen. Liegt der gemessene Dopplerwert oberhalb der
sog. kritischen Ischämiegrenze (Knöchel-Arm-Druck-Index über 0,5), ist eine milde Kompression möglich und oft hilfreich, um den venösen Anteil des Geschwürs, die Stauung und das
Ödem zu beseitigen.
Zusammenfassung
Wie schon erwähnt ist die Kausaltherapie bei den Ulcera crurie die Optimierung der Durchblutungssituation. Eine Optimierung kann entweder durch die Rekanalisation der Gefäße
oder eine Reduktion der Ödeme durch eine komplexe Kompressionstherapie erzielt werden.
Auch bei einem Patienten mit einer ausgeprägten paVK ist eine Kompressionstherapie möglich. Hier muss nur darauf geachtet werden, dass der Knöchel-Arm-Druck- oder BrachiopedalIndex nicht unter 0,6 ist bzw., dass im Fußbereich ein systolischer Druck von mindestens 60
mmHg gemessen werden kann.
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Eine komplexe Kompressionsbehandlung ist die aktive Entstauung mit unterpolsterten Kompressionsverbänden durch Kurzugbinden oder Fertigkompressionsverbänden. Bei einem
Phleb-Lymphödem ist die manuelle Lymphdrainage (evtl. wundrandnah) sinnvoll und die
apparativintermittierende Kompression. Die intermittierende Kompression ist gerade bei
Patienten, die nicht in der Lage sind ihre Muskelpumpen ausreichend zu aktivieren, eine sehr
gute Therapie.
Wenn keine weitere Ödemreduktion mehr erzielt werden kann, wird die erhaltende Therapie
durch eine Kompressionsstrumpfversorgung eingeleitet. Hier wird unterschieden zwischen
rundgestrickten Strümpfen und flachgestrickten Strümpfen:
Rundgestrickte Strümpfe = Standardversorgung
Flachgestrickte Strümpfe = Phleb-Lymphödem oder Lymphödem, schwierige Anatomie der
Extremität.
Generell sollte man sich bei der Strumpfversorgung mit erfahrenen Lymphtherapeuten und
Bandagisten des Orthophädiehandwerks beraten, da es die verschiedensten Versorgungsformen gibt. Ziel muss sein, dass der Patient sich mit seiner Kompressionsware wohlfühlt und
diese regelmäßig trägt.
Ulcus cruris diabeticorum - Diabetisches Beingeschwür und Malum perforans (Fußulcus)/Diabetisches Fußsyndrom
Schlecht heilenden Wunden am Unterschenkel kann oft auch ein Diabetes mellitus (Typ I
oder II) zugrunde liegen. Die Inzidenz des Diabetes mellitus ist steigend. Eine adäquate Zuckereinstellung und die angepasste Lokaltherapie sind selbstredend Grundlage der Behandlung. Ähnlich verhält es sich mit den Fußgeschwüren. Sie liegen oft an markanten Stellen
der Fußsohle und zerstören Gewebe, lange bevor der Patient es merkt. Das liegt an der oft
mit der jahrelangen Zuckerkrankheit einhergehenden Polyneuropathie. Eine Zerstörung der
peripheren Nervenbahnen, die zu Gefühlsverlust, Fußdeformierungen (bis zum Extremfall,
dem „Charcotfuss“, der diabetischen Osteoarthropathie) und nicht bemerkten tiefreichenden
Infekten mit Gewebszerstörungen im Fußbereich führen. Die diabetische Polyneuropathie
mehr oder weniger häufig mit arteriellen Durchblutungsstörungen einher. Den Diabetologen gebührt sicher der Verdienst, hier auf den besonders schonenden Umgang mit dem
erhaltenswerten Gewebe, sparsamen (Minor-)Amputationen zur Vermeidung des Beinverlustes (mit allen persönlichen und volkswirtschaftlichen Folgen) und einem Umdenken auch in
chirurgischen Kreisen hingewiesen zu haben und dies auch wissenschaftlich belegen zu können. Erfahrene Gefäßchirurgen (und Radiologen) berücksichtigen dies und tragen mit einer
Verbesserung des arteriellen Blutflusses, wo es nötig ist (Bypasschirurgie, pedale Bypasses,
interventionelle Verfahren) zum höchsten Ziel, dem Erhalt des Beines und der Vermeidung
einer Majoramputation bei. Dort wo diese Fächer gut und verständnisvoll kooperieren, ist
den Patienten sicher am besten geholfen. Nicht vergessen werden dürfen allfällige Röntgen-
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aufnahmen des Fußes, evtl. auch MRTs, die oft erst die Beteiligung der Knochen und Gelenke
sowie der Weichteile zeigen und eine entsprechende Therapie nach sich ziehen müssen - das
Malum perforans ist nicht selten nur die Spitze des Eisbergs!
Beim Diabetischen Fußsyndrom (DFS) ist der Goldstandard, neben einer adäquaten idealfeuchten Wundbehandlung, die Druckentlastung von außen sowie von innen zu erzielen
und gegebenenfalls eine Stoffwechseloptimierung durchzuführen.
Dekubitus (Druckgeschwür)
Das Wundliegen ist trotz erheblicher Bemühungen in den Einrichtungen, Dekubitus-Scores
und Skalen ein weiterhin ungelöstes großes Problem, das den Patienten sehr beeinträchtigt,
die letzte Lebensphase beherrscht (bis hin zum Dekubitus als Todesursache, z.B. durch Sepsis)
und in den Einrichtungen sowie volkswirtschaftlich gesehen erhebliche Kosten verursacht.
Wie schon beim diabetischen Fuß führt auch hier ein erhöhter Druck auf das Gewebe (oft
vom Patienten nicht bemerkt) zur Katastrophe. Die bevorzugten Stellen am Körper sind neben dem Hinterkopf, den Schulterblättern und den Fersen besonders die Hüftgelenke (Trochanter) und die Kreuz-Steißbeinregion. Die Einteilung nach Seiler hat sich bewährt (Schweregrade 1 oder 2), zu beachten sind die neuesten Erkenntnisse besonders auch für Pflegende,
wie sie besonders auch von NPUAP und EPUAP sowie über den Expertenstandard der Fachhochschule Osnabrück erarbeitet wurden.
Neben der Kenntnis der Ursachen (Druck-, Scher-, Zugkräfte) und über 170 Risikofaktoren
(z.B. Immobilität, Inkontinenz, Wärme, Schwitzen, Kachexie, Fettleibigkeit u.v.m.) ist der Umgang mit dem Dekubitus, wenn er denn eingetreten ist, entscheidend. Aus ärztlicher Sicht
sind zu diesem Zeitpunkt Schuldzuweisungen sekundär, es gilt, das Leiden des Patienten zu
lindern und im besten Fall eine Heilung zu erzielen. Hierzu sind regelmäßige Wundbehandlung mit Entfernen von Nekrosen, fachgerechte Lagerung/Entlastung des Druckgeschwürs,
Auswahl des geeigneten Verbandsmaterials und letztlich im geeigneten Fall auch größere
chirurgische Eingriffe (tiefes Debridement, Vakuumtherapie, dann plastische Versorgung,
z.B. Limberg-Plastik oder myokutane Verschiebeplastiken) erforderlich. Die Wundauflagen
müssen bei konservativer Behandlung der Exsudatmenge, die erheblich sein kann, angepasst
werden. Gerade beim alten Menschen spielen neben lokalen Faktoren und der Bettlägerigkeit
auch Ernährungsfaktoren (Austrocknung, Vitamin- und Spurenelementemangel, besonders
auch Eiweißdefizit) eine große Rolle und müssen bei der Therapie bedacht werden.
Es gilt grundsätzlich darauf zu achten, dass die Kausalursache bei den Patienten behoben
wird. Ohne eine Minimierung der Druckbelastung, der Ursache der Scher-und Zugkräfte
kann es in der Regel, trotz adäquater Wundbehandlung, nicht zur Wundheilung kommen.
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Dermatologische und Internistische Wunden
Im Rahmen der Befunderhebung muss bei einer chronischen Wunde immer auch an andere
Grunderkrankungen als die o.g. gedacht werden. Eine nicht heilende Wunde kann Ausdruck
eines anderen (malignen oder autoimmunen) Geschehens im Körper sein. So wie eine tiefe
Beinvenenthrombose immer eine eingehende Malignomsuche nach sich ziehen sollte, muss
bei Geschwüren nach Ausschluss o.g. Hauptursachen weitergeforscht werden. Zu denken
ist auch hier an fernab gelegene Malignome oder Erkrankungen, bei denen autoimmune
Geschehen zu vermuten sind. Hierzu zählen Rheumatoide Arthritis, chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen (CED, z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und besonders Vasculitiden
in ihrem insgesamt seltenen, jedoch oft fulminanten, lange fehleingeschätzten Erscheinungsbild. Zu denken ist hier an das Pyoderma gangraenosum, die leukocytoklastische Vasculitis,
Lupuserkrankungen, die Fasciitis necroticans (möglicherweise ist hier sogar die Akne inversa
zu nennen) und viele andere dramatisch verlaufende und manchmal tödlich endende Formen der Autoimmunerkrankungen. Spätestens bei diesen insgesamt im Verhältnis zum venösen und arteriellen Ulcus sicher seltenen Erkrankungen sind hochspezialisierte Einrichtungen
gefragt. Ein chirurgisches Vorgehen an solchen Wunden in Unkenntnis der tatsächlichen Ursache (Pyoderma gangraenosum) kann geradezu konterkarierend und höchst schädlich sein.
Auch die immer notwendige angepasste phasengerechte Lokaltherapie kann solche Wunden
nur schützen, Exsudat auffangen und ggf. eine bakterielle Superinfektion vermeiden - heilen
können solche Wunden alleine durch eine Wundauflage nicht. Hier ist eine sehr spezifische
Medikation mit z.B. Cortison, Immuntherapeutika und Immunglobulinen oder auch Zytostatika, erforderlich. Versierte Dermatologen, Angiologen, Rheumatolgen und andere Fachleute
auf diesem Gebiet müssen frühzeitig involviert werden, um gröbere Schäden, langwierigere
Verläufe und extremes Leiden der Patienten zu vermeiden.
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Bein. Kohlhammer.
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